神经内科随笔24咬文嚼字看神
???????????????????????记得做小医生的时候在其他科室轮转，常被其他科室的医生揶揄：“你们科到底有没有谱？一个病人几个神经科医生会诊了诊断都不一样”!我当时觉得事实的确如此，感觉????很尴尬，暗中非常羡慕其他科室常常可以通过某种检查对病情予以明确诊断，底气十足。但随着做神经科医生时间越来越长，那种“自卑”的想法逐渐淡化，取而代之的是对神经科疾病诊断的敬畏和热情。诊断是神经内科的核心，没有了诊断，神经科医生也就失去了灵魂，泯然众人矣！
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??我们可以换一种角度看待这个问题，如果神经科疾病也像消化科疾病那样，胃镜+肠镜+胶囊机器人基本可以覆盖胃肠道疾病的诊断，那么神经科医生的准入门槛相对也就低了。因为技术基本可以取代医生的思考，医生有可能沦为流水线上的熟练工，导致工作的趣味性下降，医生在岗位上也很容易被取代。
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??中文“诊断”对应于英文中的“diagnosis”，按照现代汉语词典的基本释义，意指在给病人做检查后判断病人的病症及其发展情况。由于神经科基本上是诊断重于治疗，因此这个词所代表的技能对神经科医生尤为重要。我不得不叹服于中文的博大精深，“诊断”这个词其实包含了很多的信息，对这个词进行咬文嚼字可以对我们有一些提点和启示。
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??“诊断”其实包括“诊”和“断”两个环节，既统一又相对保持各自特性。“诊”为言字旁，从言，《三苍》有“诊，候也”，《通俗文》有“诊，验也”的说法，随着字义的发展，“诊”可以理解为通过不同手段对临床信息进行收集、查验和分析的过程。
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??临床信息的收集、查验和分析不是一次单向的，而是反复循环不断互相完善的。第一步是收集病人的症状信息，进行查验看是否有临床价值，接着进行分析，形成定位和定性的初步假设。第二步根据定位的假设，优化体格检查对定位进行验证或修正补充，对定性进行补充。第三步根据前期临床形成的定位和定性假设，收集血液、免疫、脑脊液、电生理、影像或病理的信息，分别进行查验和整合分析，再次验证或修正补充定位诊断，同时为形成定性结论做充分准备。
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??由此可见，“诊”这个环节至关重要，全面的专科知识是其基础。以问诊症状信息为例，如果病人主诉行走不稳，而医生并不清楚走路不稳和那些神经系统受累有关，就无法设计合理的问题来进行鉴别，为后续的体格检查和辅助检查不能提供指导信息。如果医生知道行走不稳可由锥体系上下运动神经元病变、锥外系病变、小脑病变或深感觉病变引起，就可以设计相关问题在病史询问环节予以鉴别假设，指导后续的体格检查和辅助检查。
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??以体格检查获取体征信息为例，如果医生不知道什么是假性手足徐动症，可能会将假性手足徐动误认为是远端肌力下降所致，而忽略了深感觉严重受累的事实，为进一步的临床分析和检查提供了错误的指导信息。
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??以辅助检查获取深层临床信息为例，如果不知道每种检查的价值和意义，犹如盲人夜行，无的放矢。比如怀疑一个病人有上运动神经元损害，如果不知道运动诱发电位和弥散张力MRI的意义，可能就难以从辅助检查上证实临床的怀疑。另一方面，做了相应的检查而不知如何解读也不会有助于收集正确合理的临床信息，比如一看到脊髓病变的脑脊液蛋白高和糖低就认为是生物源性病变，殊不知因脊髓肿胀造成脑脊液回流不畅就会引起蛋白高和糖低，说形象一点，叫：“流水不腐，户枢不蠹”。
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??“诊“的环节除了上述的形式外，当所有临床信息在手时，别忘了对所有资料进行整合，从整体对病人进行分析和把握，避免”一叶障目“。??
??”断“有斤字边，《易·系辞》中有”以断天下之疑“，意为判断、决断。”断“可理解为经过”诊“的环节对各种临床信息进行收集、查验和分析之后，形成了判断和决断。所以”断“这个环节是拍板下定论的环节。
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??“断”这个环节除了需要有扎实的专科知识外，还需要策略和魄力，策略与经验有关，魄力和责任相连。如何在“断”这个环节做得更好，需要在以下几方面注意。??
?其一，要有扎实的专业知识。面对通过“诊”得来的信息，如何给出结论和判断，大多取决于对疾病的认识。比如一个周围神经病病人问到了有哮喘史，查血发现有嗜酸细胞显著升高，肺CT提示有阴影，如此的信息组合高度指向变异性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征），如果专业知识不足的话面对以上信息也只能是大眼瞪小眼，有眼不识“真相”。??
??其二，要有拍板定论的策略。有时候，拍板定论是一种博弈，需要动用策略寻找解决之道。尤其对于治疗完全相反的两个不易的鉴别诊断，难以抉择，犹如站在丁字路口，不知往左往右，走对旅途平坦，走错危险崎岖，但有时候不选怎么会知道对错，有勇气拍板向前走出一步就可以打破僵局。在此过程中，善于应用“一元论”、“对号入座”、“旁敲侧击”或”还原归谬“等等（这些策略以后会专门花篇幅赘述）策略可能有助于博弈时的决断。??
??其三，要有拍板的魄力。医学是会犯错的，如果囿于对误诊漏诊的担忧而畏缩不前，即使收集了大量临床信息也木有用，无法形成决断。因此，在大胆假设小心求证的基础上要有”断“的魄力，只要是出于负责任的态度，尽心尽力，即使后来实践证明错了也可被理解原谅，我们应该去向社会普及推广这一理念，恢复对医学和医生理想的期望和评价。????
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?值得特别强调的是，我们不能把”断“理解为最后一步的拍板，其实”断“贯穿于整个”诊“的环节中，诊中有断，断后再诊，无论是收集、查验和分析信息，都有判断的时候，所以”诊“和”断“互为连理，相辅相成，诊而不断劳而无获，断而不诊形同儿戏。
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