抗中心粒细胞胞浆抗体ANCA
一、抗中性粒细胞胞浆抗体的理化性质和生物学特征
抗中心粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasticantibody，ANCA）是针对存在于中性粒细胞和单核细胞胞质颗粒中的抗原的一组抗体，通常被认为是与中性粒细胞胞浆中的嗜苯胺蓝颗粒和特异性颗粒反应的自身抗体。自年首次报道以来，ANCA已逐渐成为系统性血管炎（systemicvasculitides，SV）诊疗的重要血清学标志物，在韦格纳肉芽肿（Wegnergranulomatosis，WG）、显微镜下多血管炎（microscopticpolyangitis，MPA）、Churg-Strauss综合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）等疾病中ANCA检出率较高，此类疾病统称为ANCA相关的系统性血管炎（ANCArelevantsystemicvasculitis，AASV）。抗体可表达为IgG、IgM或IgA。
ANCA可分为
细胞浆型ANCA（cytoplasmANCA，cANCA）、
核周型ANCA（pronuclearANCA，pANCA）
和介于两者之间的非典型性ANCA（atypicalANCA）；
根据FLISA法，常见的靶抗原有蛋白酶3（proteinase3，PR3），髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、杀菌/渗透性增高蛋白（bactericidal/permeabilityincreasingprotein，BPI）、组织蛋白U（cathepsinU，CathU）、溶酶体（lysozyme，LYS）和乳铁蛋白（lactoferrin，LF）等，而存在于WG，MPA和CSS中的主要靶抗原是PR3和MPO。两种检测方法存在一定的联系，pANCA相关的血管炎的靶抗原是MPO，而cANCA相关的血管炎的靶抗原是PR3，并且两种抗体在自身免疫病中阳性率和临床表现是由差别的：PR3-ANCA在WG中的阳性率占70%~80%，MPO-ANCA只有10%左右，相反，MPO-ANCA在MPA的阳性率占60%，PR3-ANCA只有30%；PR3-ANCA阳性患者与MPO-ANCA阳性患者相比：前者有较多的肉芽肿，身体器官多处受损，肾脏功能快速下降，因为AASV是一类容易复发的疾病，但是抗体类型不同复发情况也不同，研究显示PR3阳性的复发率要比MPO复发率高。
二、抗中性粒细胞胞浆抗体的临床意义
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为抗原的自身抗体，对血管炎的诊断、分类和预后评估均有重要意义。现已证实WG患者血液中存在ANCA，且ANCA与WG、显微镜下多血管炎（MAP）和变应性肉芽肿血管炎（CSS）均存在相关性。胞浆型抗中心粒细胞胞浆抗体对WG病的诊断、指导治疗和判断病情复发都具有重要意义。胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体诊断活动性WG病敏感性为60%~90%，特异性为95%；而对于非活动期或缓解期，则缓解期较低或阴性。因此ANCA检测可提高该病的诊断率，且ANCA通常在病变尚未严重影响肺、肾功能前已出现，因此也有利于该病的早期诊断。
大多数显微镜下多血管炎患者是环核型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，但由于该型抗体并非对某一种疾病具有特异性，应用抗髓过氧化物酶抗体诊断显微镜下多血管炎比环核型抗中性粒细胞胞浆抗体要特异得多。虽然抗髓过氧化物酶抗体主要与显微镜下多血管炎相关，但也可以见于其他炎症性疾病。
ANCA除对WG较为敏感性外，也可见于其他自身免疫学疾病，如SLE、肾病综合征及其他肾小球疾病等。SLE是临床表现为多系统损害症状的慢性系统性自身免疫性疾病，可累及各系统和器官，但以肾最常见，继发性狼疮肾炎（LN）的发病率高达75%，可导致患者肾衰竭而死亡。研究发现在部分SLE患者ANCA检测呈阳性，而SLE的基本病理改变是血管炎，说明ANCA参与SLE血管炎的发病具有重要意义。在LN患者中ANCA阳性患者狼疮活动明显，病情危重，同时预示患者预后差。因此ANCA定性分析有助于LN患者病情活动及预后判断，为采取积极干预措施，提高患者生存率提供了有利的临床支持。
ANCA阳性肾小球疾病是近几年新发现的一种临床综合征，临床及病理表现均较重，进展极快，短期内可导致肾衰竭。ANCA阳性疾病患者往往预后较差，5年存活率较低。因此对肾小球疾病患者进行ANCA检测具有重要意义，为该类疾病的治疗和预后评价开拓了新的途径。
除原发性小血管炎和部分肾小球肾炎外，部分炎症性及结缔组织病也可有抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。此外，很多药物如肼屈嗪、丙硫氧嘧啶等可以引起抗中性粒细胞胞浆抗体阳性小血管炎。约有1/3此类患者MPO-ANCA阳性，同时还发现ANCA阳性患者约有7.5%体内存在抗肾小球基底膜抗体，这两种抗体同时阳性者临床表现更严重，预后不良，且使用免疫抑制剂和血液透析效果亦不好，因此ANCA阳性且有肾脏损害患者应该进行抗肾小球抗体检查。
ANCA相关性血管炎
ANCA是诊断、监测疾病活动及预防复发的重要指标。
肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎以及显微镜下多血管炎（以前分别叫做韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎和显微镜下多血管炎）这三种疾病临床表现、治疗和预后相似，且多数患者ANCA阳性，因此也叫做ANCA相关性血管炎。
ANCA相关性血管炎在白人中比较常见，在我国也并不少见。诊断的平均年龄为55岁，但80岁以上的老年人并不少见。由于临床表现复杂，易被误诊。医院的统计数据显示仅有3%的患者初诊的科室为风湿免疫科。
ANCA相关性血管炎是一个多系统受累的自身免疫病，全身多个系统均可受到累及。让我从头到脚来给大家讲一讲。
眼：巩膜炎、眼眶肿物、鼻泪管阻塞；
耳：听力丧失；
鼻：血涕、鼻窦炎、口鼻溃疡、过敏性鼻炎、息肉；
气管支气管：声门下或支气管狭窄；
肺部：呼吸困难、咳嗽、咯血、哮喘、肺间质病变和肺部浸润灶；
心脏：心包炎，心瓣膜炎，梗死，心肌病；
胃肠道：嗜酸性粒细胞性胃肠炎；
肾脏：血尿、蛋白尿、肾功能不全，有些病人可出现急性肾功能衰竭，这也是ANCA相关性关节炎比较严重的情况；
关节炎/关节痛；
中枢神经：脑神经病变、占位，脑膜炎，脑缺血；
外周神经：多发性单神经炎和致残性感觉多神经病；
血液系统：嗜酸性粒细胞增高；
皮肤：紫癜、溃疡、肢端梗死和片状出血；
全身病变：发热、乏力、体重下降。
从上面的临床表现上来看，患者从头到脚、从皮肤到内脏都是可能出现病变的。
确诊了血管炎，需要积极的激素及免疫抑制剂的治疗，有些较重的病人可能需要大剂量的激素或丙种球蛋白的冲击治疗。
尽管经过积极的治疗，ANCA相关性血管炎的死亡率和致残率仍然是很高的。患者5年的存活率仅为76%。早期发现、早期诊断、积极治疗是关键。
EULAR/ERA-EDTA关于ANCA相关性小血管炎的治疗推荐背景前一版欧洲风湿病联盟（EULAR）关于原发性小血管炎的推荐于年发表，现在需要更新。目的通过系统性文献检索和专家讨论，对版EULAR关于原发性小血管炎的推荐进行更新。方法欧洲风湿病联盟（EULAR）、欧洲肾病协会（ERA-EDTA）和欧洲血管炎学会（EUVAS）联合协作，基于改良的Delphi法则，对指南的重要内容进行更新。依据计划更新的主题，制订文献检索关键词，文献检索范围限于年1月1日～年2月1日，发表在几个主要数据库（MEDLINE，EMBASE，CENTRAL）的文章。初筛有文献，最终有82项相关文献入选。专家组依据共识产生流程，对证据进行了讨论和总结，并对证据等级、推荐级别和推荐力度进行了描述。结果最终有15项推荐产生（见表），既涉及一些基础的内容，例如维持缓解治疗、风湿科医生与患者共同决策等，也涵盖了一些具体的内容，比如免疫抑制治疗方案，先开始使用糖皮质激素诱导缓解，后序贯缓解维持；对于危及生命或者器官严重损害的抗体相关小血管炎患者诱导缓解时，环磷酰胺和利妥昔单抗有相似的疗效；硫唑嘌呤、利妥昔单抗和MTX是维持缓解的推荐药物。在新版推荐中强调血浆置换用于快速进展性肾功能衰竭或者严重的弥漫性肺泡出血的患者。为了保证该推荐的有效性和可靠性，选举投票过程在EUVAS的成员中重复了几次。注：图片内容文字较小，鐧界櫆椋庡尰闄㈡矆闃冲摢瀹跺ソ鍖椾含鐧界櫆椋庡幓鍝不鐤楀ソ
