神经指南神经结节病定义和诊断标准共识
多数具有典型临床表现的结节病患者诊断不难，然而，由于不典型的临床表现或者类似的疾病，使得结节病的诊断具有挑战性，对于神经结节病（Neurosarcoidosis，NS）而言上更为突出。虽然关于NS的研究报道数不胜数，但仍缺乏一个明确的定义，也没有一个统一的诊断标准。诊断标准的制定对于设计NS临床试验至关重要，对于患者和临床医生也很有价值。NS专家联盟日前已经制定了关于NS诊断标准的共识。因为结节病可以累及中枢神经系统（CNS）和周围神经系统（PNS），且少数患者没有其它脏器的受累，专家联盟致力于统一CNS和PNS的诊断标准。
结节病的病理学表现
中枢神经系统
NS的病理学特征是非干酪样肉芽肿性炎症反应。脑表面的肉芽肿，特别是脑基底部，为特异性表现。当脑实质受累时，肉芽肿和炎症反应倾向分布于血管周围。少数情况下，NS可表现为脑实质或硬脑膜的瘤样占位，易被误诊为肿瘤。
在神经组织内，NS表现为成群的上皮样组织细胞，常伴有多核巨细胞，周围包绕着非肿瘤性淋巴细胞和浆细胞（图1A）。NS典型的肉芽肿是非坏死性，但极少数者可伴有少许坏死。随着病变逐渐慢性化，脑膜的成纤维细胞不断生成胶原蛋白，随之纤维化，最终导致脑膜慢性炎症反应和纤维变性。这些病理表现也可见于慢性感染，因此，需要进行全面的组织学检查和微生物培养，甚至通过分子诊断学方法（如PCR）来排除感染。巨细胞中央液泡内找到星状小体（星形包涵体）是NS另一种特异的组织学表现（图1B），但并非必须存在。
脑膜结节病表现为肉芽肿样变和非特异性淋巴浆细胞炎症反应。在脑组织活检标本中，这些病理改变也具有特异性，一些脑组织和视神经病变中，巨细胞或典型的肉芽肿相对少见，而以单核细胞浸润和淋巴细胞浸润为主。脑内病灶的免疫细胞学表型通常显示各种炎症细胞浸润伴随组织细胞和泡沫样巨噬细胞（CD68+）增加，肉芽肿内CD4和CD8T淋巴细胞与B淋巴细胞浸润（图1C、D和E）。
周围神经系统
结节病累及周围神经的经验多数来自于大纤维神经病变的研究，可见周围神经肉芽肿性炎、血管炎或坏死性血管炎性病变。对于伴有肌病表现的患者，或MRI或FDG-PET上显示累及肌肉的患者，肌肉活检有助于发现肉芽肿性炎性反应。肌肉和神经联合活检可能是有价值的，因为少数累及大纤维神经的结节病患者伴有亚临床肌病表现。
图1：一例神经结节病患者硬脑膜活检病理；A：肉芽肿性炎症反应伴多核巨细胞（白箭头）、上皮样组织细胞（黑箭头）和纤维组织（星形）（HE染色，×）；B：多核巨细胞（白箭头）和中央星状小体（黑箭头）（HE染色，×）；该患者病灶内非坏死性肉芽肿的免疫表型提示肉芽肿内CD68+巨噬细胞（C），CD3+T淋巴细胞（D）和CD20+B淋巴细胞（E）浸润
临床表现
NS的临床表现多样，肉芽肿性炎可累及任何解剖位置，包括脑膜、颅神经、脑实质、脊髓和周围神经，而表现出不同的症状。临床医师不应该将任一新发神经系统症状归因于NS，而应该评估其它病因的可能性。
结节病和神经结节病的评估与诊断
NS的诊断应基于患者的临床症状、影像学表现（图2）和脑脊液检测。对于疑诊NS的患者不仅需要进行神经系统评估，也需要全身系统性评估。许多临床表现为NS的患者，其全身症状已然可确诊为结节病。然而，约50%疑诊为NS的患者，神经系统症状为结节病的首发症状。一项纳入29篇文献的Meta分析共包含例患者，只有名NS患者（31.1%）在首诊时具有系统性症状，虽然名患者（84%）最终出现全身症状。约90%的患者可发现神经系统以外结节病的证据。因此，对于无结节病病史、而神经系统症状怀疑与结节病相关的患者，需要进行全身评估以帮助NS的诊断。肺部、胸内淋巴结、眼和皮肤是常见累及的部位，因此需要重点
