生物治疗治疗系统性血管炎的进展
血管炎分层治疗理念
1.按病情分层：
（1）严重活动性血管炎：存在危及生命或者器官严重损害，包括进展迅速的肾小球肾炎、肺泡出血、中枢神经系统受累等。
（2）局部活动性血管炎：无危及生命或者器官严重损害，包括轻度肾脏或肺部疾病。
（3）疾病复发：按上述分层选择治疗。
2.按阶段分层：
（1）诱导缓解：环磷酰胺、霉酚酸脂和中大剂量糖皮质激素；
（2）维持缓解：霉酚酸脂、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和小剂量糖皮质激素。
治疗进展
1.治疗前需进行评估：
（1）疾病活动度：伯明翰血管炎活动性评分；CRP，血小板，补体等炎性指标。
（2）预后不良因素：年龄大于65岁；心脏病变（主要指心衰）；胃肠道受累（主要指穿孔和出血）；肾功能不全（血清肌酐≥umol/l）。
（3）激素治疗不良因素：伴糖尿病、高血压等疾病。（4）安全性：筛查结核、肝炎、肿瘤等疾病。
2.生物制剂治疗：
生物制剂更多的用在：①严重活动性血管炎和诱导缓解；②或激素/环磷酰胺不敏感或不耐受者。
（1）大血管炎（大动脉炎和巨细胞动脉炎）：病理特征上看两者无区别，均为肉芽肿性血管炎，甚至有人认为是同一疾病，但仍以两个病命名，因大动脉炎主要累及主动脉弓及其主要分支，发病年龄50岁，巨细胞动脉炎易累及颈动脉和椎动脉，发病年龄50岁，只有部分病例累及颞动脉，所以不再用“颞动脉炎”的名字。①妥珠单抗（抗IL-6）和英夫利昔单抗（抗TNF-a）治疗大动脉炎：由于大动脉炎病理上TNF-a和IL-6的高表达，英夫利昔单抗和妥珠单抗都有很好的疗效（靶向治疗），这是近年来最大的进展，特别是用在那些激素不敏感或不耐受的患者。英夫利昔单抗是报道最多的抗TNF抑制剂（89%），而依那西普或阿达木单抗用的少。绝大多数患者英夫利昔单抗联合甲氨蝶呤治疗，70~90%的大动脉炎患者病情缓解，大于40%的患者能停用强的松，40~50%患者需要持续用药来维持病情缓解，20%患者出现不良事件感染。妥珠单抗治疗17例大动脉炎患者，%临床有效，3例患者(17.6%)复发，11/14(78%)患者影像学指标改善，不良反应有1例病毒感染，1例肝酶升高，1例一过性白细胞减少。②抗IL-6单抗（妥珠单抗）治疗巨细胞动脉炎：IL-6在巨细胞动脉炎时高表达。31例难治性巨细胞动脉炎患者接受妥珠单抗治疗（8mg或4mg/kg，q4w），30例（96.8%）达到临床缓解，6个月内激素快速减量或停用。
（2）利妥昔单抗治疗ANCA相关血管炎：抗CD20单抗——利妥昔单抗可有效诱导缓解和维持缓解严重活动性ANCA相关性小血管炎，年FDA批准用于肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的一线治疗。RAVE研究——将严重的肉芽肿性多血管炎或显微镜下多血管炎（n=）的患者，给予甲强龙1g冲击治疗后，分为两组，两组都给予强的松口服，一组给予环磷酰胺2mg/kg/d口服3-6个月，另一组给予利妥昔单抗mg/
m2/w×4次，之后环磷酰胺组口服硫唑嘌呤18个月，利妥昔单抗组口服硫唑嘌呤安慰剂18个月，最终两组随访18个月，维持缓解的患者百分比相近，提示利妥昔单抗是首个被证实的，在病情严重的ANCA相关血管炎的诱导缓解中，可替代环磷酰胺的药物，这对以下两类患者非常重要：出现疾病严重复发的患者和想保留生育能力的患者。
总之，生物制剂，包括TNF-a和抗CD20治疗大血管炎和ANCA相关血管炎疗效肯定，特别是对那些激素不敏感、激素不耐受、病情稳定的患者更有意义，但必须北京专治白癜风的正规医院北京治疗白癜风专科医院在哪
