非酒精性脂肪性肝炎的诊断挑战二组织形
病理学家通过肝脏活检区分非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪肝及其他与NASH具有相似组织学形态的疾病对于患者的治疗管理至关重要。本文对NASH的诊断标准，目前的分级和分期方法，以及常规诊断中的挑战和陷阱进行归纳总结。
非酒精性脂肪性肝炎的诊断挑战（一）：概述
组织形态学特征诊断非酒精性脂肪性肝炎必须具备以下三个组织形态学特征（表3）：①脂肪变性；②炎症反应；③肝细胞损伤（气球样变和/或肝细胞周围纤维化）；
非酒精性脂肪性肝炎中脂肪变性的定义是：大于5%的大泡性脂肪变性（包括大脂滴和小脂滴），小叶中央周围病变通常更严重（图1-3）。
图1：轻度脂肪变性，5～32%的肝细胞存在大泡性脂肪变性（包括大脂滴和小脂滴）；
图2：中度脂肪变性，33～65%的肝细胞存在大泡性脂肪变性（包括大脂滴和小脂滴）；
图3：重度脂肪变性，66～%的肝细胞存在大泡性脂肪变性（包括大脂滴和小脂滴）；
非酒精性脂肪性肝炎的炎症反应通常较轻，在肝小叶实质内更明显（图4），伴或不伴有汇管区轻度炎症反应（图5）。中性粒细胞可见但通常很少，常围绕在气球样变的肝细胞周围（如中性粒细胞性卫星现象）（图6），这种现象也常见于酒精性脂肪性肝炎。淋巴细胞浸润和组织细胞也常见，并可见脂性肉芽肿形成（图7）。偶尔可见嗜酸性粒细胞、吞噬色素的巨噬细胞和微小肉芽肿。
图4：肝小叶内局灶炎症反应；
图5：汇管区轻度炎症反应；
图6：局灶中性粒细胞卫星现象；
图7：肝小叶实质内见脂性肉芽肿形成（箭头）；
非酒精性脂肪性肝炎的肝细胞损伤表现为：肝细胞气球样变，或在慢性期阶段出现围绕中央静脉的肝细胞周围纤维化。肝细胞气球样变的特征是：①细胞体积增大；②胞质疏松透亮；③细胞质凝聚成嗜酸性球形区（图8和图9）。当病变明显时，这种球形区域即形成Mallory小体（图10）。所有这三种结构均存在才可称为肝细胞气球样变。正常大小或小的肝细胞可能表现出类似的变化，也可以被认为是气球样变。具有小脂滴（图11）或糖原丰富（图12）的肝细胞也可以体积增大或胞质透亮，但不会有上述三种改变，不应称为肝细胞气球样变。点状肝细胞坏死（图13）也很常见，这不一定是病毒引起的。累及肝血窦3区的肝细胞周围纤维化可形成“鸡笼样”或“蜘蛛网”状（Pericellularfibrosisinvolvingsinusoidsinzone3resultsinachicken-wireorspider-webpatternoffibrosis）（图14）。肝细胞气球变是区分非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的主要组织学表现。免疫组化法显示CK8/18（正常肝细胞中间丝蛋白）丢失是气球样变的客观标志（图15）。
图8：肝小叶中央周围的肝细胞气球样变；
图9：多个肝细胞存在气球样变；
图10：肝细胞气球样变形成Mallory小体（箭头）；
图11：重度脂肪肝的肝细胞中的小脂滴（箭头）类似于气球样变的肝细胞；
图12：轻度脂肪肝中的肝细胞胞质富含糖原（箭头）类似于气球样变的肝细胞；
图13：肝细胞点状坏死（箭头）伴部分肝细胞脂肪变；
图14：肝小叶中央静脉周围/窦周隙纤维化（Pericentral/sinusoidalfibrosis），
图15：肝细胞气球样变表现为肝细胞体积增大（箭头，A），masson染色显示肝细胞周围纤维化（B），免疫组化显示CK8/18阴性表达（箭头，C）并见Mallory小体（箭头，D）
参考文献GillRM,etal.NonalcoholicSteatohepatitisDiagnosticChallenges.SurgPatholClin,.
SchildMH,etal.NonalcoholicSteatohepatitis:HistopathologyBasicsWithinaBroaderContext.SurgPatholClin,.
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