我国肾活检病理学回顾与展望
作者：邹万忠（北京大学医学部病理学系）
来源：中华病理学杂志
肾脏病理学是病理学科的分支，主要分为两大领域，一为外科范畴的肾脏病理学，包括肾脏肿瘤以及其他需要外科手术的肾脏疾病；另一为内科范畴的各种肾炎和肾病。20年前魏民等、10年前邹万忠均对国内肾脏病理学做了总结和展望。本文再次对近10年来，我国发展较快的内科范畴的肾活检病理学做一总结和展望。
肾活检是经皮肾脏穿刺活体组织检查（precutaneousneedlerenalbiopsy）的简称。因其对非肿瘤性肾脏疾病的临床诊断和治疗非常重要，在病理检查中，也要求必要的有别于一般病理学技术和肾脏病的知识，所以，肾活检的病理检查既是病理学中的一个重要分支，也是肾脏病学临床的必不可少的组成部分。
一、肾活检病理学发展很快，已形成了诊断病理学中的特殊部分
非肿瘤性肾脏疾病根据病因和发病机制，分为肾小球肾炎、肾小球病、肾小管疾病、肾间质疾病、肾血管疾病、遗传性肾疾病、移植后肾疾病等。病因与发病机制方面，包括病因明确的和病因不明的变态反应、物质代谢异常、基因突变和异常等，凭肾活检病理学检查，得出相应的结论，对临床治疗和判断预后至关重要。而肾穿刺所获得的组织很少，在这样少量的肾组织中，必须进行免疫病理学（免疫荧光、免疫组织化学等）、精细的光学显微镜和电子显微镜观察，必要时尚需进行分子病理学观察（聚合酶链反应检测、原位杂交等）。缺少上述必要的病理检查，可能造成误诊，导致临床的错误治疗，甚至出现严重的后果。
近年来，医院的肾内科都意识到了肾活检病理检查的重要性和必要性，因为缺失这一环节，对患者只能作模糊的临床诊断，进行不科学的治疗，所以医疗管理部门要求内科肾疾病的诊断中，要有明确临床诊断和病理诊断两部分，医院，必须能作肾活检病理诊断。据此，年粗略统计，我国肾活检的数量超过了余例。
二、我国的肾活检病理学获得了很大发展
1、有关肾活检病理诊断的专著增多，反映肾活检病理诊断的杂志和书刊增多：郭慕依和邹万忠根据自己的多年的经验和收集的资料，编辑出版了原创性肾活检病理学专著，并在一些病理诊断学专著中撰写了相应章节。此外，多种杂志均有肾活检病理诊断的论著和综述，如《中华病理学杂志》、《实验与临床病理学杂志》、《中华肾脏病杂志》、《临床肾脏病杂志》、《中华医学杂志》、《中华内科杂志》、《实用内科学杂志》、《肾脏病与透析肾移植杂志》等。
2、肾活检病理检查技术不断改进和提高：肾活检所获得的组织较少，但必须进行免疫病理学、光学显微镜和电子显微镜观察，而且根据一些特殊情况，还必须做一些特殊染色、分子病理学检查、免疫电子显微镜观察。为此，需要细致而精湛的病理技术作保障。病理切片不合格、染色效果差，即使再有经验的病理医师，也可出现误诊。免疫荧光和免疫组织化学等免疫病理学检查方法在肾活检病理诊断中是必不可缺少的一环。肾脏疾病以肾小球疾病最多见，其中因各种变态反应导致的肾小球肾炎尤为常见，所以，不做免疫病理学检查，则不能鉴别肾小球肾炎和其他原因导致的肾小球病，直接影响治疗和预后的判断。新鲜冷冻组织的抗原成分损失最少，所以用其进行直接或间接荧光检查较为理想，具有省时、标记清晰、定量准确的优点，缺点是要求恒温冷冻切片机和荧光显微镜等特殊设备、需及时记录检查结果、不能保存切片。异地长时间运送新鲜标本（特别是炎热的夏季）较困难，近年来已有荧光标本保存液问世，将上述新鲜标本置于这一保存液数天内，并不影响检查效果，因涉及专利问题，这一保存液尚不能推广。免疫组织化学也可观察组织内的抗原和抗体，其优点是可在石蜡切片上进行、长期保存切片、不受温度影响，其缺点是不易定量、受人为因素干扰较大，此外，由于应用酶反应显色原理，而肾小管上皮细胞富含内源性过氧化物酶，因此，很难消除背景颜色而影响阳性的判断。所以，肾活检病理诊断中，首推免疫荧光法。但是，当新鲜冷冻标本中缺乏需要检查的肾小球或异地寄送肾活检病理标本时不能进行荧光检查，近年来，采用石蜡切片进行改良的免疫荧光法获得了满意效果，为异地免疫荧光会诊创造了便利条件。供肾活检病理检查的光学显微镜标本在切片厚度、染色种类和方法等方面，也积累了丰富经验。对于肾活检标本的免疫组织化学技术，从标本固定、试剂的选择、抗原修复、显色时间和规范，均进行了细致和深入的研究和改进，使免疫组织化学技术在肾活检病理诊断中，较以前发挥了更大作用。电子显微镜，特别是透射电镜的应用，也是肾活检病理检查的又一特点。标本的体积、固定液的配制、保存温度以及标本制作和染色，均有严格要求。对于肾活检病理诊断而言，为满足病理诊断，观察细胞和组织的超微结构、电子致密物（免疫复合物）以及一些特殊物质，对其特殊结构和沉积部位的观察则更有意义。为此，近年来，经过技术改进，简化了供电子显微镜观察的标本之保存条件，推出了在一般温度下异地邮寄电镜会诊的程序。并推出了石蜡包埋标本进行电镜超薄切片和染色的方法，使肾活检的电镜检查有了很大进步。在肾活检标本中，进行分子病理学研究和诊断也已开始。
3、以肾活检病理检查为依据的文章逐年增多：随着肾活检病理检查的飞速发展，以肾活检病理检查为依据的文章逐年增多。以年和年的统计看来，年各杂志的肾活检病理的文章，只有30多篇，而年则增长为余篇。从一个侧面显示了我国的肾活检病理学的发展。
4、新发现和罕见病例、病种屡有报道：年比利时发现服用含中草药的减肥药的群体出现了慢性肾衰竭，并命名为中草药肾病（Chineseherbsnephropathy），对我国中医中药造成了恶劣影响，后经我国肾脏病和病理学界全面和细致研究，发现仅有关木通等几种含有马兜铃酸的中草药有致肾小管损伤和坏死的作用，因之，改名为受国际承认的马兜铃酸肾病（aristolochicacidnephropathy），挽回了我国中草药的声誉。此外，与遗传和地域有关的脂蛋白肾病、Ⅲ型胶原肾病、纤连蛋白肾小球病（fibronectinglomerulopathy）等，已由我国肾脏病理学者从临床病理表现和病因发病机制做了详尽的研究和报道；血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞浸润与嗜酸性淋巴肉芽肿病，对它们的病变类型历来有争论，但对肾脏的影响截然不同，从而说明两者是两个不同疾病实体；Castleman病或巨大淋巴结增生病可导致肾脏疾病，我国学者的研究已获国际重视和承认。
5、我国对具有某些特色的肾脏病研究结果获得了国内外的肯定：经过我国肾脏病学界和肾脏病理学界的多年勤恳的耕耘，一些肾脏疾病肾活检病理观察的研究，在国际范围内，已具备了一定的权威性。（1）IgA肾病在我国发病率较高，占肾活检病例的30%～40%，我国学者在病因、发病机制、病理特点及临床预后诸方面，均作出了重要论述。（2）血内有抗中性粒细胞胞浆的自身抗体（antineutrophilcytoplasmicautoantibody，ANCA），导致多血管炎，称ANCA相关系统性血管炎（ANCAassociatedsystemicvasculitis，AASV），累及肾脏时，称ANCA相关性肾病（ANCAassociatednephropathhy），多见于中老年人，在这一领域，我国学者有杰出的成果。（3）淀粉样变性病是主要累及中老年的系统性疾病。病因、发病机制复杂，包括代谢异常、浆细胞病以及遗传性因素，肾脏是最易受累的器官。目前已发现淀粉样蛋白的前体物质达30余种。我国的肾脏病理的诊断和研究已跃居世界前列。（4）病毒性肝炎在我国发病率较高，肝炎病毒相关性肾炎也较常见，在这方面的研究、诊断和治疗也得到国际的公认。
6、我国肾脏病理学的总结和肾活检病理标准和规范的制定受到国际重视：我国的肾脏疾病发病率高，肾活检资料丰富，已得到国际的公认，所以IgA肾病等的病理诊断标准和预后的制定，均有我国代表参与。我国在世界上有一些肾脏病如IgA肾病、ANCA相关性多血管炎肾损伤、狼疮性肾炎以及大宗病例总结和分析均显示了我国在国际的代表性。
三、肾穿刺病例数日益增加，而相应的肾活检病理检查在国内尚存在一些不足
1、医院，由肾内科临床医师进行肾活检病理诊断：肾活检病理诊断是病理学的一个分支，需要一定的病理学基础及病理学技术，临床医师的专业重点在临床，因此，常出现一些病理学方面的误差。
2、肾活检病理检查的病理技术不规范，病理技术队伍的素质亟待提高：如上所述，在微小的肾活检穿刺标本上，进行多种病理检查。（1）免疫荧光和免疫组织化学：由于肾小管上皮细胞含有较多的线粒体和溶酶体，因此，内源性过氧化物酶和内源性生物素，作免疫组织化学很难消除，导致背景染色很浓，很难判断标志物的真伪，因此，国内外的肾活检病理诊断中，推崇直接和间接免疫荧光，而免疫组织化学多作为回顾性研究，免疫荧光须作平整的冷冻切片，进行IgG、IgA、IgM、补体以及必要的其他抗体检测（如肝炎病毒抗原、轻链蛋白等检测）。（2）光学显微镜：供光镜检查的肾活检标本切片要求要薄（＜3μm），否则细胞重叠，造成误诊，并影响其他特殊染色的操作；并且需进行HE、PAS、PASM、Masson等染色，以观察肾小球和肾小管的基底膜及抗原抗体复合物的有无。（3）电子显微镜：观察肾脏的超微结构和免疫复合物等特殊物质的有无。可是，统计表明，一些地方的病理标本制作质量较差，检查手段不全，容易造成误诊，开展肾活检病理诊断的单位，能进行电镜操作和诊断者，不足1%。
3、病理医师应具备扎实的病理基础和一定的肾脏病临床知识：肾脏仅是身体一个器官，肾脏疾病可以影响其他器官，其他器官的疾病也可波及肾脏。如曾有将肾脏结节病（sarcoiddisease）误诊为粟粒性结核病的病理医师，最终导致患者发生肾衰竭，足见该医师对病理学基础知识掌握的欠缺。又如临床肾功能正常，病理医师将其误诊为急性肾小管坏死，导致临床医师的困惑。
4、病理医师和临床医师应密切合作，共同将肾活检病理诊断完成：肾活检病理诊断虽然是诊断病理学中的一个分支，病理与临床密切结合是很必要的，因为同一种病变可表现为不同的临床特点，而同一临床表现又可与不同的病变相对应，同一种局灶增生性IgA肾病，例如可表现为蛋白尿伴血尿、单纯性血尿、大量蛋白尿、肾病综合征等。所以，在肾活检病理诊断中，临床医师应提供详实的临床和实验室资料，病理医师也要根据临床所见，思考和确定病理诊断。
参考文献（略）
本文转自《中华病理学杂志》ChineseJournalofPathology--年7月第44卷第7期
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