世界肾脏日丨CKD患者被忽略的隐形杀
今天迎来第十七个世界肾脏日，今年的肾脏日主题是「人人享有肾脏健康——吾爱吾肾，知识强肾」。
目前，中国慢性肾脏病（CKD）患者人数高达约1.32亿[1],其中CKD患者营养不良的患病率为22.5%～58.5%，是CKD常见并发症，也是CKD发生发展以及心血管事件与死亡的危险因素[2]。
而CKD患者营养问题几乎贯穿了整个CKD过程。及早了解、诊断以及进行营养干预支持，对于提高CKD整体诊治水平、延缓疾病进展、改善预后以及减少医疗费用支出至关重要[2]。
CKD患者营养不良是如何引起的？
营养不良往往由多种病因引起。临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，不能反映营养不良的全部发病机制。而CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素[2]。
蛋白质能量消耗（PEW）是由国际肾脏营养和代谢学会提出的全新概念，一般CKD患者在CKD2期开始即可出现PEW，有18%～48%的透析前CKD患者合并PEW，ESRD患者PEW发生率更是高达75%[2]。
PEW解释为患者出现机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内的蛋白质和能力储备下降，进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等[2]。其机制为超分解代谢肌肉和脂肪减少，而营养摄入减少、炎症、营养流失、体力活动差、虚弱、透析本身又进一步促进PEW进程（如下图1所示）[2]。
图1：蛋白质能量消耗发病机制
PEW的危害有哪些？
1.增加CKD患者的心血管疾病的发生率和死亡率
心血管疾病是CKD患者的首要死因[1]，CKD患者可发生动脉粥样硬化、心律失常、高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包病变等心血管疾病[1，3]。研究结果发现，PEW与高血压、高脂血症、高磷血症、微炎症状态、尿毒症毒素等因素共同加速了CKD患者心血管疾病的发生和发展[4，5]。流行病学研究结果显示，PEW患者血清白蛋白水平与心血管疾病病死率呈负相关[5]。
2.加速CKD患者死亡风险
营养不良及PEW已被多项研究证实与CKD患者的死亡风险存在强相关性[6，7]。高磷血症是慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）管理的关键环节，而限磷饮食是管理高磷血症的重要手段之一。低蛋白、低磷饮食带来的顾虑之一是PEW。结合我国目前的实际情况，推广专业营养指导配合低蛋白饮食方式的难度很大，反而可能增加PEW、生活质量下降、甚至是死亡等风险。因此，不可一味追求低蛋白饮食以控制血磷，而应在蛋白摄入和磷摄入之间寻求平衡[8]。
如何诊断和评估营养不良及蛋白能量消耗？
1、诊断标准
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（版）推荐蛋白质能量消化诊断标准（如下表），专家组从4个方面包括生化指标、非预期的体重降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和热量摄入不足制定PEW诊断指标，尤其是骨骼肌消耗情况反映了肌肉合成、分解代谢异常的状况。满足3项即可诊断为PEW（每项至少满足一条）[2]。
（点击图片可保存）
2、评估模型
尽早的营养支持可以改变患者的预后，而营养支持必须已准确评估和检测患者营养状况随时间的微小变化为指导。主观全面评估（SGA）作为营养风险评估模型，广泛应用于评估患者的营养状况，K/DOQI推荐SGA使用于CKD5期患者中。
SGA中1～2表示严重营养不良，3～5表示中度营养不良，6～7表示营养良好（详细评分表格见文末附录）。同时，CANUSA的研究表明，7分制SGA评分降低1个单位，前瞻性地与死亡相对风险增加25%相关[9]。
营养不良炎症评分法（MIS）则是在SGA的基础上，增加了BMI、总铁结合力和血清白蛋白等指标，能评估营养状况和炎症反应。研究发现，MIS与SGA有较好的一致性，K/DOQI推荐用于对维持型血液透析患者或肾移植受者的营养评估（详细评分表格见文末附录）[10]。
本文小结
?营养不良是CKD患者常见并发症，早在CKD2期即可出现，随疾病进展发病率逐渐增加；
?CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素；
?PEW增加CKD患者发生心血管疾病的风险及死亡风险。不可一味追求低蛋白饮食以控制血磷，而应在蛋白摄入和磷摄入之间寻求平衡；
?早期进行诊断、营养评估至关重要，K/DOQI推荐SGA和MIS营养风险评估模型（见文末附录）。
专家介绍
于峰教授
●医院肾脏内科/医院肾脏内科主任医师、
●医院肾脏内科主任，大内科副主任
专长：
自身免疫性肾脏疾病特别是狼疮性肾炎及ANCA相关小血管炎肾损害
社会任职：
中国免疫学会临床免疫分会青年委员
中华医学会内科学分会青年委员会委员
北京医学会内科学分会青年委员会委员
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陈伟教授
●中国医医院
●临床营养科主任医师，博士学位，
●博士生导师，博士后导师
●中国营养学会临床营养分会主任委员
●中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员
●中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理主任委员
●中国医师协会营养医师专业委员会总干事
论著、论文
参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖4项。发表学术论文余篇，第一作者及通讯作者SCI收录31篇，主持撰写专业及科普书籍22部。
专业特长
致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，主导人工营养支持的实施全过程以及肥胖相关慢性疾病、糖尿病等营养干预。在行业内编写基于医学减重、糖尿病的循证指南和专家共识多部，掌握国际前沿的技术。在国内率先开发医学营养减重体系、家庭营养支持、临床营养诊断的教育和培训工作。
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附录（点击图片可保存）：
1、7-PiontSGA
2、营养不良炎症评分（MIS）
审批号：MAT-CN-
内容策划：陈静
内容审核：黄宇翔
题图来源：站酷海洛
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