脑转移瘤
总有故事，被影像发现
脑转移瘤
(一)临床表现与病理特征
脑转移瘤是较常见的恶性肿瘤,约占脑内肿瘤的20%。幕上多见,绝大多数位于皮髓交界区,少数位于髓质,极少数为脑膜或脑室转移。原发肿瘤依次为肺癌、乳腺癌、胃肠道癌及泌尿生殖器官肿瘤(如前列腺癌)。以肺癌最多。好发年龄为40-60岁。临床可有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅压高表现,定位性症状与肿瘤位置相关,以癫痫发作、瘫痪、脑神经麻痹较多见。
(二)MRI表现
1、信号特点：呈长T1、长T2信号。
2、肿瘤内部坏死、出血较多时,在T1WI可呈稍高信号。
3、增强扫描：“小结节大水肿”,多数瘤体呈环状或不规则环状强化,少数呈结节样强化。
4、平扫不易显示转移瘤。因此,对有脑外原发恶性肿瘤者,增强T1WI应列为常规检查,尤其当平扫MRI疑有脑转移或难以确诊时,增强扫描必不可少。
增强扫描的作用有:发现脑内微小病灶,提高检出率;显示脑膜转移病变,明确转移范围;区别瘤体与瘤周水肿,准确定位;分辨实性瘤体与坏死、囊变区,展示瘤体边界及内部结构。
▲肺腺癌脑内多发转移瘤。
(三)鉴别诊断
脑内环形强化病灶是一种常见影像表现,需与脑脓肿、脑结核及脑间质瘤鉴别诊断。
1、脑脓肿：脑脓肿T1WI呈低信号，T2WI中央高信号周围可能见到不规则低信号，在DWI表现呈高信号，增强扫描脓肿壁呈环形强化，环壁薄、均匀且有张力，多数单发，少数多发。脑脓肿多与脑膜炎同时存在，引起肉芽肿性脑膜炎。增强扫描,可见脑底池和外侧裂不规则条形或者结节状的强化。肉芽肿可以单发,也可以多发,并发脑梗死、脑出血、脑膜炎、局部硬膜下(外)脓肿等。单发的肉芽肿体积较大,周围可以有水肿带。大的肉芽肿或者水肿明显者可以有占位效应。
▲图：男，54岁。言语不清，伴左侧肢体无力1天。图1a右侧顶枕叶及右侧基底节区斑片状异常信号影，T1WI呈等低信号。图1bT2WI呈周围高中间低信号。图1cT2-FLAIＲ呈周围稍高中间低信号。图1dDWI呈等和稍高信号。图1e，1fGd-DTPA增强T1WI病灶呈斑片状或环状较明显强化。图1g，1h治疗1月后复查T1WI和T2WI显示病变范围较前明显吸收缩小，部分软化。
(病例来源：王志辉，张振勇.脑真菌感染的MＲI表现[J].医学影像学杂志,.30(2):-.)
2、星形细胞瘤：低级别星形细胞瘤边界多较清晰,信号较均匀,水肿及占位效应轻微,出血少见,无强化或强化不明显。高度恶性星形细胞瘤边界多模糊,信号不均匀,水肿及占位效应明显,出血相对多见,强化明显。与转移瘤鉴别诊断困难。应用HMRS检测肿瘤区代谢物水平高低,可作为鉴别单发转移瘤和高级别星形细胞瘤的补充手段。不同脑肿瘤的FA值和ADC值存在差异,可为鉴别诊断提供补充信息。
▲星形细胞瘤，3-4级。花环状强化。
▲星形细胞瘤，3-4级。不均匀、花环状强化。
3、结核性肉芽肿：颅脑结核好发于年老体弱、青少年及抵抗力降低者［4］，是结核菌在脑实质内形成的肉芽肿，由多种成分组成，典型颅脑结核瘤是类上皮细胞和含有结核杆菌的巨噬细胞组成的干酪性病灶，中心多为干酪样坏死灶，周围为肉芽肿、炎性细胞和胶质增生，最外层可为较完整的纤维包膜，直径数毫米至2～3cm不等，常见于大、小脑半球的皮质和皮质下区。
▲脑结核，皮质下分布为主，大部分在SWImIP呈高、低混杂信号，增强呈环形强化。（魏常辉，唐光才，蔡春仙.等.磁敏感加权成像在脑结核诊断中的应用价值[J].医学影像学杂志,,27(1):18-20.)
▲8岁患者，脑内结核灶，增强扫描呈环形强化，T2WI以稍高信号为主、中心见斑片状短T2信号影，呈典型的“靶环”征。（魏常辉，唐光才，蔡春仙.等.磁敏感加权成像在脑结核诊断中的应用价值[J].医学影像学杂志,,27(1):18-20.)
脑转移瘤发病率有增加趋势,患者年轻化;平扫MRI可无异常发现,增强MRI检查是最佳选择;病灶多位于灰、白质交界区,病灶小,强化明显;有时颅内(脑及脑膜)转移病变的发现早于原发肿瘤,应酌情考虑全身检查,排查原发肿瘤。
参考文献（《磁共振成像临床应用入门》主编：靳二虎、蒋涛、张辉）。
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