肝脏肉芽肿三非感染性病变
导读
肝脏肉芽肿约占肝活检病例的2-10%。从病因角度，可将肝脏肉芽肿分为感染性、非感染性两大类。密歇根大学病理专家Choi及Lamps针对肝脏感染性肉芽肿相关问题在《SurgicalPathologyClinics》杂志撰文进行了详细介绍。为帮助大家更好的理解、掌握这一类病变，并在日常工作中尽可能对肝脏感染性肉芽肿性病变做出病因学诊断，我们将该文要点分次编译介绍如下。
肝脏肉芽肿-（一）形态学概述
肝脏肉芽肿-（二）感染性病变
非感染性病变
根据密歇根大学病理专家Choi及Lamps在《SurgicalPathologyClinics》杂志针对肝脏感染性肉芽肿相关问题发表的综述，我们对肝脏肉芽肿的形态学、感染性病变问题进行了编译介绍。本文为系列文章第三篇-非感染性病变部分。
肝脏肉芽肿中，有很多为非感染性病变引起。由于本文原作者的主要目标为感染性肉芽肿的相关介绍，原文题目即《Granulomasintheliver,withafocusoninfectiouscauses》，因此文中主要为感染性肉芽肿的相关介绍。在文末对重要的非感染性病变进行了简单介绍，以供鉴别诊断借鉴参考。
结节病时肝脏受累极为常见，这种情况下的肝脏肉芽肿形态学与其他解剖部位肉芽肿相似。镜下一般为多发非干酪样坏死性肉芽肿，常呈融合性、硬化性，分布于门脉区、门脉周围区，有时伴淋巴细胞及巨细胞。可见星状小体、Schaumann小体及纤维素样坏死，但不会出现真正的干酪样坏死。患者可发生肝硬化、门静脉高压、慢性胆汁淤积性病变伴进行性胆管破坏，类似原发性胆汁性胆管炎。
图25.结节病，典型上皮样、非干酪样坏死性肉芽肿，呈融合性、硬化性改变。
图26.图25中病例Masson三色染色，可见肉芽肿周围显著纤维化。
图27.结节病中可见伴纤维素样坏死的肉芽肿。
慢性胆汁淤积性肝脏病变中也可见肉芽肿，大部分为原发性胆汁性胆管炎。原发性胆汁性胆管炎中可见显著胆管病变，形成较小、境界不清的上皮样肉芽肿，伴胆管破坏，且常伴致密淋巴细胞簇。原发性胆汁性胆管炎中也曾有非干酪样坏死性上皮样肉芽肿的报道，但并不常见。
图28.原发性胆汁性胆管炎显著的胆管病变，可见胆管破坏所致的肉芽肿及汇管区致密炎症细胞浸润。
肝脏肉芽肿性炎的鉴别诊断一定要考虑到药物副作用。药物副作用所致肝脏肉芽肿形态学表现多样，但一般罕见坏死。这类病变一般会伴有其他表现，如肝细胞损伤、混杂性炎细胞浸润、胆汁淤积性改变等。导致肉芽肿性炎症的常见药物有别嘌呤醇、胺碘酮、头孢氨苄、地西泮、异烟肼、呋喃妥因、青霉素类、苯妥英钠、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、磺胺类药物等。某些药物如别嘌呤醇、检查点抑制剂伊匹单抗、纳武单抗等，曾有纤维环肉芽肿的报道。
图29.药物副作用所致多个纤维环肉芽肿；该患者为转移性恶性黑色素瘤，正在进行伊匹单抗及纳武单抗治疗。
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