案例4发热血细胞减少和骨髓活检检
卢兴国朱蕾叶向军
一、简要病史
患者，男，74岁。发现外周血三系减少6年，发热20天入院。检查：体温38℃。轻度贫血貌。B超示脾肿大。
血象，外周血白细胞明显少见，白细胞0.9×/L，分类以成熟中性粒细胞为主（87%），淋巴细胞7%，单核细胞5%，嗜酸性粒细胞1%，血红蛋白81g/L,血小板38×/L。
骨髓涂片，有核细胞增生轻度减低，淋巴细胞比例减低，可见异型淋巴细胞，浆细胞比例轻度增高。细胞分类：原始粒细胞0.5%，早幼粒细胞6.0%,晚幼粒细胞5.5%，淋巴细胞8.0%，单核细胞4.0%，浆细胞3.0%。
除了造血细胞减少外，阅片中发现骨髓涂片单核细胞的转换型和刺激型细胞易见，也可见不典型淋巴细胞和巨噬细胞，粒细胞可见空泡变性（图1）。考虑为感染骨髓象。细胞外铁阳性，铁粒幼红细胞22%，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性10%，积分16。
图1骨髓涂片
造血细胞减少，易见转化中单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞空泡。
骨髓印片，有核细胞量减少，主要造血细胞均少见。骨髓切片，高增生性，确认骨髓涂片和印片造血细胞减少为假性减少。同时见较大范围的类上皮肉芽肿，外围由宽大的淋巴细胞或单核细胞带（图2和图3）。
图2骨髓切片朗罕多核巨细胞
图3骨髓切片检出巨大的上皮细胞样肉芽肿
骨髓结核首先考虑。骨髓报告发出后，进一步作结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验（＋＋＋）。胸片示左下叶斑片影，双肺纹理增多，可见粟粒样结节影。
临床诊断
根据临床表现，整合形态学及其他检查，确诊骨髓结核、急性血行播散型肺结核合并全血细胞减少。
三、简评
临床上，急性血行播散型肺结核是以发热和全身性症状，加上肺、肝、脾和骨髓内出现广泛的播散性肉芽肿为主要特征。其肺部X线表现多样，且病程早期病灶较小，胸片不能发现，出现典型表现多在发病2～3周后，故诊断困难，常延误病情。
肺部X线典型粟粒样改变有助于急性血行播散型肺结核诊断，但胸片正常亦不能除外，反复复查胸片是必要的。痰涂片查抗酸杆菌的阳性率较低，一般在20％～50％，血培养少有结核菌生长。
患者可合并血液系统异常，如类白血病反应，外周血不仅可检出原幼细胞，也可出现全血细胞减少。骨髓活检易检出上皮细胞样肉芽肿，后者主要是上皮样组织细胞和朗罕多核巨细胞（即朗罕结核性结节巨细胞）。
多核巨细胞的四周常绕以炎性细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、纤维丝和无定形嗜酸性物质。
本病骨髓涂片虽多可作出骨髓感染象诊断，但骨髓活检常可提供更多的诊断信息，如本例的朗罕结核性结节巨细胞，还可除外隐匿血液系统疾病。因此，对于发热，尤其是发热原因不明者，除了骨髓涂片和印片和血片外，骨髓活检也是必需的。
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