儿童颅骨修补与材料漫谈
俗话说“孩子是祖国的花朵，民族的希望”，那自然是受到万般宠爱和照顾，万一磕着碰着，家长们都心疼的赶忙上“最好的药”，更何况是脑袋上戳个大窟窿呢？这就要说到我们今天的话题——小儿颅骨修补。
在开始今天的讨论之前，我们先来了解一下儿童颅骨生长的特点：
儿童颅骨生长的特点
儿童颅骨处于生长发育时期:
（1）婴幼儿的头围通常出生时34cm，颅骨间未完全闭合、有间隙（囟门）；
（2）出生后3个月增加8—10cm；后9个月增加约12cm；1岁时达46cm；为脑颅骨快速生长期；
（3）2岁时达48cm，至3岁间，囟逐渐闭合；
（4）到5岁时头围为50cm左右；
（5）15岁时约53—54cm，成人接近[1]
可见，儿童的颅骨在15岁之前都是在不断生长发育的，5-15岁基本保持稳定不变。而颅骨的长期缺损会对儿童带来一系列无论是生理还是心理上的危害，所以，小康认为，儿童颅骨修补还是早期修补更为适宜。
颅骨长期缺损的危害：
（1）影响患儿大脑发育，造成儿童颅骨缺损综合征。
（2）儿童好动，增高了再次损伤风险。
（3）影响儿童生活、社交，造成儿童心理障碍。
颅骨缺损综合征：
主要表现为头痛、头昏，患者对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理，怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声，往往有自制力差、注意力不易集中和记忆力下降；或有忧郁、疲倦、寡言及自卑。
骨缺损处局部表现：局部有胀痛，缺损边缘疼痛，不能忍受的脑搏动，缺损部高位时头皮向颅内陷入；缺损部低位时，头皮甚至合并部分脑组织、脑室向外膨出。
长期颅骨缺损：有脑膨出或突出时，脑组织可萎缩及囊变。小儿颅骨缺损随脑组织发育而变大，影响正常脑发育而出现智力偏低；脑膜-脑瘢痕形成时可伴癫痫。
颅骨缺损修补以及儿童修补的临床讨论
（1）较大范围的颅骨缺损患者因大气压使局部头皮下陷，可能会导致颅内压的不平衡、脑组织移位以及一系列的临床表现，主要包括：头痛、眩晕、易激惹、癫痫、无其他原因可解释的不适感和各种精神障碍。颅骨成形术不但能够修复颅骨缺损、恢复患者的头颅外貌和保护功能，还能有效地恢复正常脑脊液动力学和大脑皮质血流灌注，有利于减少颅内并发症，有助于患者神经功能恢复。
（2）颅骨缺损直径＞3cm；缺损部位有碍美观；存在颅骨缺损相关的临床症状，如头晕、头痛等症状，或有严重的心理负担影响生活与工作。
——中华神经外科学会神经创伤专业组、中华创伤学会神经损伤专业组、中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会，
创伤性颅骨缺损成形术中国专家共识.《中华神经外科杂志》.08.02
（3）小儿长时间颅骨缺损有碍于美观及安全,早期修补能减少患儿和家长的心理负担,提高生活质量。
——刘胜,王诚,刘远新,陈谦学,小儿外伤性颅骨缺损早期修复的临床意义.《中国现代手术学杂志》.05
（4）小儿颅骨缺损早期修补不仅有利于神经功能的恢复，减少或避免颅骨缺损综合征，而且能减少患儿和家长的心理负担，提高生活质量。
——林友城、严国凤、黄陈铭，小儿颅骨缺损早期修复治疗的探讨(附32例报告）《中国临床神经外科杂志》,,11(3):-
（5）对儿童颅骨缺损进行早期修复,有利于儿童生理、心理的康复,修补年龄可提早到2岁。
——顾硕,鲍楠,徐知,儿童颅骨缺损早期修补的实践及探讨.《中华神经外科杂志》..28（10）
作为儿童颅骨修补的材料不仅要满足儿童颅骨生长的特点，又要给予其安全可靠的保护，同时也要兼顾其美观和舒适度，那现在市场上普遍的儿童颅骨修补材料又有哪些呢？
儿童颅骨修补材料要求
对材料的主要要求：
（1）材料安全
（2）保护可靠
（3）植入长久，适合儿童颅骨生长发育特点
其它要求：
（1）美观性、舒适度
（2）影像检查兼容性
钛网/计算机预成形钛网
材料安全
（1）传统颅骨修补材料，材料组织相容性可靠
保护可靠
（1）金属冲压钣金材料、覆盖式修补，儿童皮瓣薄张力大，有暴露风险
网状材料、较薄，儿童好动、受力塌陷的风险较大
（2）植入经久会恢复形变，儿童年龄小、很难满足长久保护
植入长久，适合儿童颅骨生长发育特点
（1）钛网类材料为覆盖式修补，受儿童颅骨生长发育制约较大
其它：
金属材料，MRI受限、CT有伪影
覆盖式修复，术后美观度相对差；舒适度差
羟基磷灰石类复合/3D预成型材料
材料安全
（1）胶原蛋白、羟基磷灰石复合材料，需要混合剂调配，组织相容性较钛、PEEK差
保护可靠
（1）不可完全吸收材料，被吸收后，缺损处保护缺失
（2）材料质地疏松，易碎裂
植入长久，适合儿童颅骨生长发育特点
（1）材料有孔隙，可能会沉积成骨细胞，顺应颅骨生长
（2）对于大的颅骨缺损、无法满足颅骨生长和修补需要
其它：
兼容MRI、CT
材料会被不完全吸收，修补美观性难以保证
总体来说，这一类材料的理念是不错的，但是由于个体差异造成的吸收期的差异，从而造成的修补材料的强度和外形的不确定性是可吸收一类材料最大的隐忧。
PEEK3D技术材料
√材料安全
（1）高分子材料，具有安全的组织相容性
√保护可靠
（1）是最接近人体骨骼的材料
（2）目前保护性最好的颅骨修补材料：质地坚硬、性能稳定、受力不变形、保护持久可靠
√植入长久，适合儿童颅骨生长发育特点
（1）PEEK类材料为嵌入式修补，受儿童颅骨生长发育制约相对钛较小
（2）修补使用时应充分考虑儿童颅骨发育时期、颅骨缺损位置等因素
√其它满足：
（1）高分子材料，兼容MRI、CT
（2）材料具有良好的植入后舒适度
（3）完美的解剖重建
当然目前还没有十全十美的儿童颅骨修补材料，医生和患者家属需要在术前充分的评估和沟通，在决定进行颅骨修补的前提下，充分理解各种材料的优缺点。小康个人认为，儿童大面积的颅骨缺损，缺损的危害更有可能是一个不可控和难于预测的事件，而潜在的植入物移位产生是一个慢性的过程，我们可以通过随访和观察提前发现，并选择合适的时机干预。
值得一提的是，现在有不少的儿童颅骨修补手术选择用PEEK颅骨锁进行骨板固定，完美实现无金属颅骨修补。而竖槽的颅骨锁固定使得其固定空间相对变大，提高了骨生长环境下的安全性，同时也避免了生长中周围骨对材料的相对张力。
[1]诸福棠，主编实用儿科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社，.6—19
