皮科新观察丨Darier病的治疗
引言
Darier病，也称为Darier-White病、毛囊角化病或毛囊角化不良病，是一种少见的常染色体显性遗传性皮肤病。此病特征为持久性红褐色角化性丘疹（图1），累及脂溢性区域，同时有指甲异常（图2）、掌跖点状凹陷等改变（图3）及黏膜改变（图4）。这种疾病通常初发于青春期，日晒、热刺激、摩擦或感染等可加重病情。
图1胸部多发棕黄色角化过度性丘疹
图2指甲线状红线、白线及纵嵴
图3Darier病掌跖角化过度
图4Darier病口腔受累
Darier病目前无法根治，治疗目标为改善皮肤外观、减轻症状（红肿、瘙痒或恶臭）、防止感染等并发症。在此对Darier病的治疗做一综述。
一、一般性治疗
所有患者应当避免加重因素，减少皮肤刺激，具体措施包括以下几点。
1.保持皮肤凉爽、减少出汗。穿着轻薄棉质衣物、避免热环境、使用防晒霜（尤其是夏天）等可防止疾病发作。
2.长期使用含有角质松解剂保湿剂，如外用尿素或乳酸制剂。保湿剂可减少刺激、减少鳞屑和角化并改善皮肤外观。
3.使用含三氯生、洗必泰或漂白浴的消毒液（一整盆水加15ml）。消毒液可减少皮肤细菌和异味。若过度结痂或怀疑细菌过度生长，还可增加醋酸铝等收敛剂浸泡。
二、局部治疗
Darier病局部治疗目的是控制皮肤炎症、减少过度角化和扁平丘疹性损害。局部治疗包括以下几点。
1.外用糖皮质激素
虽然尚无相关临床试验，但临床经验和抗炎症特性均显示弱效至中效外用糖皮质激素可减轻皮肤炎症。
2.外用维A酸类药物
外用维A酸类药物包括0.1%维A酸、0.1%阿达帕林和0.05%他扎罗汀，已有用于轻度或局限性病例，这类药物能减少过度角化和扁平丘疹性损害。根据临床经验，外用维A酸优于维生素D类似物等其他外用药物。此类药物常有刺激，隔日涂抹或勤用保湿霜可减轻刺激性。
3.其他外用制剂
有个别报道他克莫司、5-氟尿嘧啶、吡美莫司、他卡西醇和双氯芬酸钠凝胶用于治疗Darier病。
三、系统治疗
口服维A酸类药物，包括阿维A、异维A酸、阿维A酯和阿利维A酸。此类药物减少过度角化、使丘疹平滑、减少气味以及明显改善大多重度或泛发性患者的临床症状。阿维A和异维A酸常规剂量分别为0.5和1mg/kg/d。阿利维A酸剂量为10或30mg/d。
除了小型观察性研究外，尚无随机对照试验证实口服维A酸类药物对Darier病的疗效。例如，曾有双盲研究证实阿维A或阿维A酯（30mg/d）治疗26例Darier病患者4月后，缓解或明显改善比例为75%，两组疗效无统计学差异。
口服维A酸类药物无法使Darier病长期缓解，为预防复发则需长期治疗。口服维A酸有多种副作用，包括黏膜干燥、头痛、延迟性暗适应、弥漫性脱发、化脓性肉芽肿、光敏、高脂血症、转氨酶升高和骨质增生。口服维A酸类药物还具有致畸性，育龄妇女使用时必须咨询医生并做好避孕措施。
四、手术和破坏性治疗
对于局部肥厚、糜烂或顽固性皮损，可使用传统破坏性治疗，包括磨削、电凝、激光消融、手术切除和光动力治疗。尚无临床试验评价这些治疗方法，但他们可能对部分患者有效。不过，切除后皮损复发仍较为常见。
五、治疗并发症
间歇外用药物有助于治疗口臭，后者由微生物定植和轻度继发性感染所致。这些细菌或真菌感染常予外用抗生素或抗真菌药物治疗，如……
六、治疗策略
下面对Darier病患者总体治疗策略做一梳理。
1.加强患者教育，避免热、日晒、出汗或摩擦等加重因素，注意防止感染。
2.Darier病为高外显率的常染色体显性遗传病，必要时可进行遗传咨询。
3.根据疾病严重程度和患者偏好选择局部或系统治疗。
4.轻度或局限性病例，勤用保湿霜、间断使用中效糖皮质激素、常联合抗生素……
5.维A酸类药物与保湿霜联用或者间断使用中效糖皮质激素可减少维A酸类药物的刺激性。
6.重度或泛发性病例，建议口服维A酸类药物……
7.对于口服维A酸类药物疗效不佳的局限性肥厚性皮损，可考虑……
七、预后
Darier病患预期寿命处于正常范围，不过……
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