NEJM病例挑战克罗恩病还是肠结核

今日问题：克罗恩病的病理表现你还记得么？

本文就有答案。

当老年患者出现体重减轻、腹痛、腹泻和回盲部肿块时，一般考虑为肿瘤、感染和克罗恩病等疾病，但病情复杂时常需要抽丝剥茧方能水落石出。近日，医院的Yajnik等报道了1例老年男性出现体重减轻、腹痛、腹泻和回盲部肿块的病例，发表在近期的NEJM杂志上，让我们一起一探究竟吧。

病例介绍

患者男，80岁，主因「厌食、体重减轻、腹痛、腹泻和回盲部肿块」入院。基础疾病包括：终末期肾病、2型糖尿病、外周动脉疾病、高血压、冠状动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、腹主动脉瘤、高脂血症和痛风。3年前患者曾因颈痛初次入该院急诊。颈部CT结果显示颈椎椎间盘疾病以及左上肺结节（直径8mm）。

初次就诊3月后，复查胸部CT较前无明显改变。初次就诊5月后，复查FDG-PET-CT显示：左上肺结节直径增大至1cm，FDG摄取增高；原有结节的邻近部位发现一直径为7mm新结节；右肺中叶亦出现结节；此外，胃部出现散在的FDG摄取增高；回盲部附近的回肠和盲肠壁增厚，伴有炎性脂肪周围条纹征（图1）。患者拒绝肺活检、上消化道内镜以及结肠镜等检查。

图1.A为FDG-PET扫描结果，显示左肺上叶有一结节（箭头头部）以及回盲瓣区域（箭头）的FDG摄取增高；B为相应的轴位CT扫描结果，显示左上肺叶有一直径为1cm的结节（箭头）；C为相应的冠状位CT扫描结果，提示回盲部（箭头）肠壁增厚以及脂肪周围条纹征，肾下腹主动脉瘤（星号）

初次就诊9月后，患者门诊行结核菌素试验，结果示针刺处出现直径为8mm的硬结。随后胸透检查，并未发现明显肺部病变。

图2.A～E图是病程不同时间段冠状位CT扫描的结果，显示末端回肠及回盲瓣持续性增厚和脂肪周围条纹征（箭头）；腹膜后发现高度衰减的液体（图A，星号），与右肾被膜下血肿所致的出血表现相符；发现一肾下腹主动脉瘤（图B，星号），C和D图可见腔内修复

初次就诊后11月，患者因急性右下腹痛入该院急诊。静注造影剂后行腹部和骨盆CT，结果显示右肾旁前间隙有一血肿，为右肾被膜下血肿，血液外渗至腹膜后间隙（图2A）。此外，回盲部的软组织肿块体积增大。予行右肾动脉螺圈栓塞术。

住院第4天，行结肠镜检查，可见回盲部一大小约4×2cm的非梗阻性蕈状肿块（图3）。活检结果显示为严重的慢性活动性结肠炎伴纤维素性脓性渗出物。

图3.结肠镜显示回盲部可见4×2cm的非梗阻性蕈状肿块

住院第11天，复查结肠镜及上消化道内镜，除回盲部肿块外还发现：在食管下2/3处有数个呈斑片状分布的小炎性结节；胃体部渗出性溃疡；胃窦部有数个非出血性浅表溃疡；十二指肠球部出现弥散的黏膜红斑。组织学检查示腐蚀性胃炎伴反应性隐窝增生、慢性活动性回肠炎、回结肠炎伴溃疡及非坏死性肉芽肿。微生物检查未发现真菌和抗酸杆菌。患者出院，带药为奥美拉唑。

出院后8周，患者因排便次数增多就诊于该院胃肠门诊，排便次数为2～3次，大便成形、不带血且便时无疼痛。患者食欲减退但无腹痛，体重减轻约13kg，腹部查体无异常。实验室检查发现：红细胞沉降率和C反应蛋白水平均上升。随即增加患者奥美拉唑的使用剂量。

在本次入院前19月，患者因腹泻、右下腹痛及触痛5天就诊。患者体重继续减轻至59.3kg。大便培养结果显示肠道病原菌阴性，艰难梭菌检查阳性。口服甲硝唑治疗10天后腹泻频率减少，但停药后病情反复。后改用万古霉素治疗14天，症状缓解。

在本次入院前16月，患者因出现严重右下腹痛再次入该院急诊。实验室检查结果为：血红蛋白水平及总铁结合力下降，尿素、血肌酐、血沉及铁蛋白水平上升。静注造影剂后行腹部和骨盆CT检查，结果显示末端回肠肠壁不规则增厚伴轻度炎性脂肪周围条纹征（图2B）。

随后，患者在行血透治疗的同时入住该院，予环丙沙星和甲硝唑治疗3天后腹痛缓解。大便培养、虫卵及寄生虫检查均为阴性，而艰难梭菌检查结果为阳性。停用环丙沙星，口服甲硝唑治疗后14天出院。

此后患者因腹痛、腹泻及黑便、发热等原因反复入住该院，反复查艰难梭菌检查结果为阳性，结核杆菌IFN-γ释放实验结果阳性。反复予抑酸药物及抗生素治疗，效果不佳。曾考虑患者诊断为克罗恩病，建议患者行泼尼松和甲氨蝶呤治疗，但患者拒绝。

本次就诊当天，患者因呼吸短促乘救护车入该院急诊。患者诉自上回住院开始后出现渐进性乏力和虚弱，且在本次就诊当天不能自行起床。患者于22年前从东南亚移民至新英格兰，现与妻子和女儿居住在新英格兰的城市区域。否认胃肠道、肾脏以及免疫缺陷性疾病家族史，否认大量饮酒史、吸烟史或吸毒史。

体格检查显示：体型瘦弱，慢性病容；体温为36.7℃，脉搏为次/min，血压为/65mmHg，呼吸频率为16次/分，血氧饱和度为97%；后下肺听诊可以闻及捻发音；腹部轻压痛，下肢水肿。

实验室检查结果显示：血红蛋白水平显著下降，中性粒细胞百分比、血钾、尿素、血肌酐、肌钙蛋白T、NT-proBNP、乳酸及C反应蛋白水平显著上升。胸片显示间质性肺水肿，双侧少量胸腔积液，左肺下叶有融合性团块影。随后患者进行了血透，呼吸短促症状得到改善，但虚弱和乏力症状并无改善，再次入住该院。

鉴别诊断

患者为80岁老年男性，病史较复杂，表现为多年的间断性腹痛、腹泻、胃肠道出血、厌食和体重减轻。尽管患者进行了大量的检查和多次住院，但仍未能确诊。考虑到患者的年龄和相关检查结果，需怀疑易发生于回盲部的疾病，包括肿瘤、克罗恩病和感染。

1.肿瘤

（1）结肠或小肠肿瘤

结肠和小肠肿瘤常见于老年患者，此患者PET结果有相关发现。在内镜下，病变常表现为蕈伞状。肿瘤常进展为侵袭局限性梗阻，随后转移到肝脏。本例患者最初的病理检查中发现肉芽肿，但肉芽肿并不常见于这些肿瘤。此外，患者的肠道病变在多次检查中不随着时间发生改变，并无证据表明有肿瘤转移到肝脏。综合上述原因，结肠或者小肠肿瘤的诊断在此病例中并不成立。

（2）类癌

类癌可以累及回盲部和阑尾，转移到肝脏可发生类癌综合征。类癌的内镜下改变，主要表现为粘膜下肿块和溃疡性病变，在极少数情况下才表现为蕈样肿块。中肠类癌是促进结缔组织增生的，结果导致的炎症可促进纤维化和肠系膜扭曲。然而，组织学检查发现肉芽肿也不是类癌的经典病理学改变。

（3）原发性胃肠道淋巴瘤

原发性胃肠道淋巴瘤也可发生在回盲部和阑尾。淋巴瘤是低级别病变且伴FDG摄取增加，并可持续数月，上述特征都与此例患者相符。在内镜下，病变可以在上消化道表现为溃疡状，在小肠表现为息肉状，而在结肠可表现为蕈状。此例患者在上消化道内镜中表现为溃疡病变，而在结肠镜中可发现蕈状病变。

然而，主治医师怀疑此例患者胃溃疡是慢性病导致的，与回盲部肿块并不属于同一疾病。尽管在此例患者中需要考虑原发性胃肠道淋巴瘤，但息肉是霍奇金淋巴瘤患者的经典表现，故此例患者不考虑原发性胃肠道淋巴瘤。

2.克罗恩病

通过病情介绍，考虑此例患者为炎症性肠病，并在之前的病程中进行了针对克罗恩病的治疗。克罗恩病常累及回盲部以及末端回肠，可发生于任何年龄段的人群。然而，在克罗恩病的老年患者中很少出现胃部病变。此外，克罗恩病也与FDG摄取增高相关。内镜检查中，20%～25%的克罗恩病病例可见息肉，可持续数月，上述特征都与此例患者病情相符。

3.感染

细菌、真菌和结核感染均可发生于回盲部。细菌和真菌感染常表现为急性，故所致疾病常为进展性。肠结核是一种慢性疾病，常持续数月。肠结核可发生于任何年龄段人群，且与FDG摄取增高相关，内镜下表现很难与克罗恩病相鉴别。溃疡、息肉和蕈状病变均可出现在感染性疾病中，肉芽肿可以出现在20％～25%的病例中。结核杆菌的负荷常较低，故抗酸染色常显示为阴性。

此病例诊断的一个线索是在本次就诊前11个月，结核杆菌IFN-γ释放试验为阳性。在临床表现方面，患者有进行性贫血和白细胞增多、血沉和C反应蛋白水平均较高。腹部CT检查显示回盲部炎症性改变，伴有肠壁增厚以及肠系膜脂肪周围条纹征。

综上所述，上述发现与与原发性上皮、间质或神经内分泌癌或淋巴瘤的表现并不一致，而其他可能的原因（如胃肠道淀粉样变、Whipple病、闭塞性或非闭塞性肠系膜缺血及间质性肿瘤）一般不与炎症性肿块相关。肠系膜脂肪周围条纹征支持此病例为炎症性疾病，故克罗恩病和肠结核是最有可能的诊断。

4.克罗恩病对比肠结核

临床上区分克罗恩病和肠结核较困难，因两者在临床表现、影像学、实验室检查和内镜下改变及组织学检查发现肉芽肿方面均有重叠。将肠结核的患者误诊为克罗恩病可能让患者接受糖皮质激素和生物制剂治疗，而上述药物可以导致疾病进展，最终增加发病率和死亡率。而将克罗恩病患者误诊为肠结核，可能让患者接受长程的抗结核治疗，且延误克罗恩病所必须的免疫抑制治疗。

两种疾病起病均较隐匿。腹泻、便血和肠外表现更常见于克罗恩病患者，但肠结核可累及的肺外部位类似于经典的克罗恩病肠外表现（反应性关节炎、结节性红斑和葡萄膜炎）所累及的部位。

腹水和发热更常见于肠结核。两种疾病均能累及回肠和结肠肠段，只累及末段回肠常见于克罗恩病，而同时累及回盲部以及回盲瓣则常见于肠结核的患者。在克罗恩病的患者中，黏膜损伤常表现为鹅卵石样改变及裂隙状溃疡，而肠结核的溃疡常为横行溃疡。

此外，肠结核患者更易出现肉芽肿，且肉芽肿常呈融合状并较克罗恩病所致的肉芽肿大。肠结核组织抗酸染色的阳性率大概为20%～25%，分子学技术（如PCR）可以提高诊断的阳性率。

在本次就诊中，患者并未出现腹泻、便血、肠外表现或肛瘘（克罗恩病的典型表现）。在内镜下可发现炎性肿块，组织学检查并未发现抗酸染色阳性的细菌。但不能排除肠结核诊断，因为抗酸染色检查的灵敏度并不高，其原因可能是结核菌量太少。

患者原籍东南亚，结核是地方病，而结核杆菌的IFN-γ释放实验结果阳性，提示既往感染。结核可以在患者体内潜伏数十年，当患者免疫受损、长期使用糖皮质激素、糖尿病、肾衰和肿瘤时可以再激活。此患者具有多种风险因素，包括使用糖皮质激素、肾衰和糖尿病。综上，考虑到结核的可能性大，对患者再次进行结肠镜并进行结核的相关活检、培养以及PCR检查。

病理讨论

对第1次结肠镜所取的标本再次检查，发现结肠黏膜出现严重的慢性活动性结肠炎伴隐窝炎及纤维素脓性渗出（图4A）。对第2次结肠镜所取的回盲部标本再次检查，结果发现慢性活动性回结肠炎伴溃疡以及非坏死性肉芽肿形成（图4B）。再次进行抗酸染色检查，也未发现有抗酸染色阳性的细菌，提示需要再次获取组织样本进行检查。

随后行第3次结肠镜检查，回肠标本活组织检查发现溃疡性黏膜伴肉芽组织形成以及坏死伴栅栏样组织细胞形成（图4C）。此外，肉芽组织和坏死区域进行抗酸染色显示强阳性。这些结果与结核性回肠炎诊断相符。涂片抗酸染色、PCR检测都呈阳性，确定了结核杆菌为病原菌，上述结果均支持肠结核诊断。

图4.A为对首次结肠镜检查获取的标本再次进行组织学检查，发现慢性活动性回肠炎（黏膜固有层膨胀、黏膜内中性粒细胞浸润以及结构紊乱）；B为对第2次结肠镜检查获取的标本再次进行组织学检查，结果发现慢性活动性回肠炎伴非坏死性肉芽肿形成（箭头）；C为本次就诊结肠镜检查获取的标本活检，结果发现坏死区域有大量抗酸染色呈阳性的细菌

治疗

患者在等待最后1次检查结果时，同时予四联抗结核药物治疗（异烟肼+维生素B6、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）。数天后，腹泻改善，随后计划对患者进行传统的二联药物治疗2月+四联药物治疗4～7月以达到临床缓解。

然而，患者持续出现疲乏、恶心，故患者一直在院治疗。在患者住院过程中，胸痛进一步发展，后出现心跳骤停。抢救后转移到该院心脏科，其亲属选择安慰性治疗措施，患者最终死亡。

最终诊断

肠结核

随着内镜和病理诊断技术的发展，胃肠道疾病的发现和诊断变得越来越便利，但在临床上克罗恩病与肠结核的鉴别仍然是个难题。在此病例中，由于患者是老年人且基础疾病较多，病情较复杂，在经过相当长的诊治过程才最终确立肠结核的诊断。因此，对于临床上的复杂病例，我们要善于发现蛛丝马迹，并采取审慎的态度去寻找导致疾病发生的元凶。

转载请注明：http://www.bpwth.com/ysjk/8519.html