IgG4相关性肾小管间质性肾炎
IgG4相关性肾小管间质性肾炎
临床和病理特征
IgG4相关性疾病（IgG4-relateddisease，IgG4-RD）是免疫介导的系统性疾病，以受累器官占位（散在肿块）和弥漫浸润性病变为特征，浸润增生的淋巴组织常包括IgG4+浆细胞和席文状纤维化。0~2/3的病人血清IgG4升高（mg/dL），多见于中老年人，60-90%的病人多器官受累，常见胰腺、胆道、唾液腺和泪腺、眼眶、腹膜后腔和肾脏。淋巴结病常见。大约40%的病人有哮喘或过敏病史，超过1/3的病人外周嗜酸性粒细胞增多。肾脏受累（IgG4相关肾病，IgG4-RKD）包括肾小管间质性肾炎（TIN）、膜性肾病（MN）和肾盂肾炎。本病进展缓慢（indolent），可能没有任何症状，但病人也可能表现为蛋白尿、血尿、肾功能下降，低补体血症（0-50%的病人C3和C4下降）。肾病范围的蛋白尿多合并MN。影像学检查多种多样，双侧肾脏可见肿瘤样改变，如果合并肾盂肾炎常见骨盆壁增厚。本病对糖皮质激素反应良好，特别是出现广泛纤维化的早期，这是IgG4-RD的重要特征。
光镜
TIN是IgG4-RKD最常见的改变。大量、密集的淋巴浆细胞浸润，以IgG4+浆细胞占优势（病变最严重区域，≥10个IgG4+浆细胞/HPF，和/或40%IgG4+浆细胞），常常伴随的间质纤维化呈“席文状”（旋转的纤维化，成纤维细胞像车轮辐条一样排列），这是其特征性改变。鸟眼样纤维化，特征是以炎性细胞为中心（巢），外周被不规则的胶原纤维环绕，PAS+银染（过碘酸-希夫和琼斯银染）阅片最典型。嗜酸性细胞常见。纤维化区域多见肾小管萎缩和消失（dropout）。器官受累和未受累区域界线分明，浸润的炎性细胞可扩展至肾包膜，这也是本病特有的改变。闭塞性静脉炎在肾脏不多见。IgG4-RKD最常见的肾小球病变是MN，见于7-10%的病例。IgA肾病（过敏性紫癜）、毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎和系膜增生性肾小球肾炎也可见于IgG4-RKD。
免疫荧光
＞80%的IgG4-RKD肾脏组织可见IgG（IgG4和IgG1、IgG3）和C3呈颗粒状沉积于肾小管基底膜，有时C1q也有沉积。荧光染色阳性局限在炎症区域。MN则IgG（IgG4多见）呈颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁，PLA2R（通常用于鉴别原发性MN）阴性。系膜区可有免疫沉积。过敏性紫癜表现为IgA沉积。
电镜
肾小管基底膜沉积的电子致密物（免疫球蛋白等类型）与免疫荧光一致，而肾小球基底膜上皮下沉积见于那些MN。系膜区和内皮下沉积也可以见到。
病因/发病机制
IgG4-RD发病原因未知。自身免疫、过敏反应、固有免疫可能参与发病。仍然不清楚血清IgG4水平升高是致病因素还是继发现象。在受累器官大量浸润的IgG4+细胞毒性T细胞、IL-4、IL-10和TGFβ可能参与了致病。
鉴别诊断
ANCA相关性血管炎（AAV），特别是肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）可能有大量的IgG4+浆细胞浸润。有时AAV血清IgG4水平也升高。大约15%其他原因引起的TIN含有IgG4+浆细胞浸润。
可引起大量IgG4+浆细胞浸润的疾病包括糖尿病肾病、狼疮性肾炎、MN和特发性TIN。坏死性血管炎、肉芽肿病变、中性粒细胞浸润、进展性肾小管炎在IgG4相关性TIN极罕见。如果存在，主要排除上述情况。
而多中心Castleman病、Erdheim-Chester病（一种罕见的组织细胞增生症，其特征为富脂组织细胞浸润骨和内脏，导致纤维化和骨硬化）、淋巴增殖性疾病也可能与大量浸润的浆细胞有关，并与IgG4-RD有类似的系统表现。
诊断要点
肾小管间质性肾炎，伴有大量IgG4+浆细胞浸润
席文状纤维化
肾小管基底膜免疫球蛋白等沉积
Figure1
IgG4相关TIN大量浆细胞浸润（银染）。可见以炎性细胞为中心，外周被胶原纤维环绕（鸟眼样）的典型表现。间质大量嗜酸性细胞浸润（右上方）可见。
Figure2
IgG4相关TIN席文状纤维化，成纤维细胞和炎症细胞像车轮的辐条一样排列（银染）。
Figure3
IgG4相关TIN肾间质大量IgG4+浆细胞浸润（抗-IgG4免疫过氧化物酶染色）。
Figure4
IgG4相关TIN80%的病例可见IgG散在颗粒状沉积于肾小管基底膜；右侧IgG沉积于肾小球Bowman’s。（免疫荧光抗-IgG）
Figure5
IgG4相关TIN电子致密物（箭头）沿肾小管基底膜沉积（电镜）
参考文献AmJKidneyDis.;69(4):e19-e20
编辑屈凯审核程小红
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