52岁男性患霍奇金淋巴瘤入院治疗病例分析
来源：医脉通
性别：男
年龄：52
临床资料：就诊于外院的一位高加索白人男性，发热三天，右足水肿伴紫癜。一周前发现在其小趾的跖面有一个坏死表现的溃疡。
既往病史：明显的2型糖尿病（上次的糖化血红蛋白[HbA1c]检测结果为7.0%），右侧大脚趾于年因继发感染而截掉；既往吸烟60包/年。曾工作于美国林业服务中心，从事体力劳动，经常穿潮湿的靴子工作并且有数种森林动物粪便的密切接触史。6个月前曾被蜱叮咬过。
治疗：入院时发现其白细胞多达个/mm3，并且呈轻度正常细胞性贫血。足部溃疡进行了表面培养并培养出甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)。住院期间，他出现了寒战，夜间盗汗，恶心呕吐。在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。
出院一个月后，其因又出现出汗，寒战和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。
入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行针刺活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分支杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。
图1：放大倍的代表性组织样本
最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。
一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。
患者注意到从症医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为400/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为mm/小时，碱性磷酸酶为U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。
针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）
图2：脊柱MRI显示在T1加权的图像上可见多个低信号灶（箭头所示）未累及椎间盘。相同的病变（箭头所示）在T2加权图像上表现为高信号（b）。没有发现椎旁肌肉的炎症或脓肿。
左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和泼尼松）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。
图3：第一轮化疗前行PET-CT扫描的结果
（a）显示包括多根肋骨、多个椎体、骨盆、胸骨及肩胛骨的弥漫性高摄取区域。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。
讨论：
这例类似骨髓炎表现的IV期HL强调了在鉴别骨感染和恶性肿瘤浸润中固有的难度。组织病理学只是在非决定性的脊椎活检和一个淋巴结的芯针活检中看到了罕见的非典型细胞而得到了一些HL的证实。临床大夫面对怀疑有骨髓炎但是骨损害在放射学或病理学表现不典型或对治疗的反应不典型的病人时需要保持对HL或其他潜在恶性肿瘤的怀疑性。
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