黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为胆囊癌1例

黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为胆囊癌1例

全医通作者：Dr.RenChongren

（全医通原著，转载请注明）

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）是一种以胆囊炎慢性炎症为基础，伴有黄色肉芽肿形成、重复增生性纤维化及泡沫状组织细胞为特征的炎性病变，临床少见。本院年收1例色肉芽肿性胆囊炎患者，术前及术中均误诊为胆囊癌，术后病理回报为黄色肉芽肿性胆囊炎，现将病例分析如下：

1.病例

1.1资料

XXX男，73岁，因发作性右上腹痛3月入院，无黄疸、恶心、呕吐腹泻等症状。查体：右上腹压痛（+），反跳痛（-），无其他异常体征。腹部CT示（图1、2)：胆囊癌侵及肝方叶，胆囊结石。腹部MRI示：①胆囊炎，胆囊多发结石，胆囊癌可能；②胆总管下段结石，胆总管扩张。肿瘤标志物：CA19-9：.8U/ml，肝、肾功能正常。术前初步诊断：①胆囊癌？②胆总管结石？完善术前准备后，在硬膜外麻醉下开腹探查。术中见胆囊底及胆囊体均可触及较硬肿物（图3），肿物侵及肝脏，肝动脉及胆总管旁可触及2枚肿大淋巴结，术中考虑胆囊癌转移。遂行胆囊根治术＋肝脏Ⅳ、Ⅴ段切除＋胆道镜下胆总管探查＋胆总管取石＋T管引流术。

1.2结果

患者术后病情平稳，无手术并发症发生。术后病理回报（图4）：黄色肉芽肿性胆囊炎①慢性化脓性胆囊炎伴XGC，周围肝组织大量淋巴细胞浸润，小胆管增生，部分区域可见再生肝细胞，少数肝细胞内见胆汁色素，肝脏被膜与胆囊粘连侧见纤维组织增生及大量分化较好的小腺管，考虑为增生小胆管；②肝动脉旁6枚淋巴结呈反应性增生，CKAE1/AE3（—），CD68（＋）。

2　讨论

2.1黄色肉芽肿性胆囊炎的发病率及发病机制

其发病机制尚不清楚，通常认为，该病与单纯性慢性胆囊炎诱发迟发性变态反应有关。胆囊炎症扩展至罗-阿氏窦，引起该窦破裂，其内胆汁和黏蛋白释放，浸润胆囊壁和周围组织，同时胆汁降解产生胆固醇和胆汁中存在的脂质诱发组织细胞增生，并吞噬胆固醇形成泡沫细胞，于胆囊壁上形成多个黄色肉芽肿结节。随着病程延长，纤维组织增多，并与肝脏等周围器官组织发生粘连，常合并胆囊及胆管结石，重者可并发胆囊周围脓肿和胆瘘。

2.2黄色肉芽肿性胆囊炎的临床诊断

黄色肉芽肿性胆囊炎临床诊断困难，无特征性临床症状，当XGC弥漫性明显增厚、伴有瘤样肿块形成且侵及周围肝脏组织时，临床极易误诊为胆囊癌。本例病例误诊为胆囊癌的原因是：①黄色肉芽肿性胆囊炎临床发现率较低，临床医师对该病认识不深，容易忽视该病。②黄色肉芽肿性胆囊炎慢性发展后，胆囊壁逐渐增厚，增强CT下观察胆囊壁密度不均匀，容易与胆囊癌原发病灶的影像学表现混淆，导致误判。③XGC是炎症，长期发展可侵犯邻近的周围组织，主要是肝脏胆囊床，易误诊为胆囊癌向肝脏扩散。④CA19-9作为一种糖蛋白抗原性质的肿瘤标志物，对鉴别胆囊癌和胆囊良性病变有一定的指导作用，XGC患者常伴有CA19-9升高，因此对CA19-9升高的胆囊疾病患者不能轻易诊断为胆囊癌。本患者CA19-9均升高，迷惑了诊断。⑤XGC无特异性无创诊断手段，虽然正电子发射断层影像技术（PET）对XGC和胆囊癌的鉴别有一定帮助，敏感度为75%，特异度为87.5%，但是依然存在假阳性的可能。有文献报道8例确诊病例中，PET检测就有1例假阳性。目前我国PET检查费用较高，对部分患者来说，此项检查不能施行。本组第1例患者术中虽有冰冻病理检查的条件，但是术中经验性地认为是胆囊癌，忽略了冰冻病理检查，扩大切除范围，必须反思。

2.3黄色肉芽肿性胆囊炎的治疗

实际工作中，术前黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌确实较难鉴别，甚至在术中直视下也难以区分，但两者所要采取的治疗手段大相径庭，前者的手术以胆囊切除术为主，后者则需要扩大切除、淋巴结清扫等，故需要强调术中冰冻病理检查的重要性。术中冰冻病理检查对排除恶性起到关键的作用，可以避免术中盲目扩大手术范围。当然，因为与采样的部位、组织大小及恶变分化程度的不同，术中冰冻切片检查对胆囊癌也存在一定的漏诊率和误诊率。有学者报道，若术中观察黄色肉芽肿性胆囊炎病变范围太大，侵及结肠导致结肠瘘等现象，虽然冰冻病理回报为黄色肉芽肿性胆囊炎，出于谨慎，依旧行扩大清除手术，这是术中对疾病负责任的处理方式，因为黄色肉芽肿性胆囊炎也有合并腺癌和腺鳞癌的报道。

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