肉芽肿性小叶性乳腺炎临床病理观察
肉芽肿性小叶性乳腺炎临床病理观察
作者：程涓杜玉堂丁华野
目的探讨肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床病理特点。方法对68例经组织病理学证实的肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床和组织病理学资料进行回顾性分析。结果68例患者均为女性,大部分有哺乳史，以乳腺肿块就诊，伴皮肤破溃9例，均不伴特殊感染。组织病理特点为以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎，小叶结构通常存在，小叶内可见以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润。随访6~36个月，复发4例。结论肉芽肿性小叶性乳腺炎与乳腺癌在临床特征上有相似之处，易误诊，须对其镜下组织改变仔细鉴别。
乳腺疾病;肉芽肿;炎症;诊断
Granulomatouslobularmastitis：aclinicopathologicstudyof68casesCHENGJuan,DUYu-tang,DINGHua-ye,DepartmentofPathohgy,DongzhimenHospital,BeijingUniversUyofChineseMedicalScience,Beijing,China
Correspondingauthor：DINGHua-ye,DepartmentofPathology,theGeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand9Beijing9ChinafE-mail：dinghuaye
yahoo. ObjectiveTostudytheclinicalandpathologicfeaturesofgranulomatouslobularmastitis(GLM).MethodsSixty-eightcasesofGLMwereretrievedfromthearchivalfile.Theclinicaldataandhistologicfeatureswereretrospectivelyreviewed.ResultsSixty-eightpatientspresentedwithbreastmass.Ulcerationinoverlyingbreastskinwasseenin9cases.Mostofthepatientshadhistoryofbreastfeeding.Noneofthemhadevidenceofspecificinfectionsinvolvingthebreast.Theclinicalandradiologicfeaturesmimickedmalignancy.Histologically,GLMwascharacterizedbythepresenceofnon-necrotizinggranulomas,usuallyadmixedwithneutrophilsandassociatedwitbenignductolobularunits.Theductolobulararchitecturewasstillpreserved.Thedurationoffollowuprangedfrom6to36months.Fourpatientssufferedfromdiseaserecurrence.ConclusionsGLMshowsclinicalandradiologicfeaturesreminiscentofbreastcancer.Correctdiagnosisrequireshistologicexaminationofthebiopsyspecimens.Breastdiseases;Granulomas;Inflammation;Diagnosis
肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatouslobularmastitis，GLM)是少见的乳腺炎性疾病，临床表现及影像学与癌类似，易误诊。病理诊断上也常常和其他炎性病变混为一谈。我们对68例肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床资料和病理切片进行回顾性研究，对其临床病理特征及鉴别诊断问题进行分析讨论。并通过随访认识GLM的预后。
材料与方法
收集北京医院医院年8月至年3月间病理诊断为肉芽肿性小叶性乳腺炎68例的临床资料及病理标本。
均经4%甲醛固定，石蜡包埋制片，HE染色;PAS、抗酸染色査找特殊病原体，并复习临床病史及全部病理切片。全部病理切片由资深病理医师复验确诊。通过电话对患者进行了随访。
结果
1.临床表现:68例患者均为女性，67例有生育史，年龄24~45岁，1例无生育史，服用精神类药物“奥氮平”等8年。有哺乳史42例，无哺乳史或有哺乳障碍史15例。临床均以发现单侧乳腺肿块就诊，其中1例患者在右乳GLM术后3个月时发现左乳发生GLM。患者常伴疼痛及皮肤红肿(图1)，乳头溢液9例，皮肤破溃9例，乳头内陷5例(图1)，伴同侧淋巴结肿大1例。实验室检测泌乳素升高12例。68例中4例服用精神类药物“奥氮平”等，其他患者服用药物史不详或未问及。68例均获得随访资料，随访时间6~36个月，其中4例患侧复发,1例对侧乳腺发病。
2.病理形态表现:(1)大体观察:肿块直径1~15cm,平均6cm。肿块无包膜，大部分质韧,2例质脆，与周围组织均分界不清。切面呈实性或囊实性，见小脓腔，直径0.1-0.2cm,腔内见灰白色脓样分泌物，灰黄灰褐色，腐烂状，见黄色粟粒样病灶。(2)镜下观察:病变界限不清，其特点是以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎(图2)。小叶结构通常存在，小叶内见以中性粒细胞为主的混杂性炎性细胞(中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等)浸润，其中央常有小脓肿及脂质空泡形成(图3,4)，亦见多少不等的上皮样细胞及多核巨细胞。肉芽肿病灶大小、多少不等(图5)。小叶内腺管上皮可萎缩、减少或消失，亦可有导管上皮增生，可与炎性细胞混杂在一起。病变可融合成片，小叶结构消失。特别是皮肤破溃者，病变更弥漫，炎性细胞浸润更明显，可见比较大的脓肿或多发性小脓肿(图6)，可见肉芽肿或多核巨细胞，部分融合病变内可无明显肉芽肿。少数见小叶间或病变周围间质内小的肉芽肿形成。3例伴发纤维腺瘤，1例伴乳头状瘤，5例有导管扩张症。2例见有隆乳剂异物。
讨论
GLM是少见的乳腺炎性疾病，临床表现及影像学容易误诊。临床治疗通常以手术治疗为主，辅以激素及抗生素治疗，单纯抗炎治疗效果不佳。许多病理医师对GLM缺乏足够的认识，往往不能将GLM作为独立疾病明确诊断出来，以致影响临床采取有针对性的治疗。
1.病因:GLM由Kessler和Wollochtn于年首次报道。其病因尚不清楚，多数学者支持其为自身免疫性疾病M。炎性改变以小叶为中心分布，有肉芽肿特点。其发病机制吋能为由聚集在终末导管小叶单位的分泌物或乳汁引起的超敏反应，但尚未发现具体抗原[3]。亦有学者认为此病与高泌乳素血症等体内激素失衡有关[2]。本组68例中12例血泌乳素增高，4例曾服用精神类药物，其中1例无生育史的患者曾服用精神类药物8年，而精神类药物可引起泌乳素增高。也有学者认为其与口服避孕药相关W。本病与外伤、特殊病原体感染似无明确关联,抗酸、PAS染色也未发现特殊病原体。
2.诊断:GLM多发生于育龄期妇女[5]，常因发现单侧乳房肿块就诊。本组67例为有生育史妇女,其中大部分有哺乳史(42/68)，15例有哺乳障碍史，病程1个月至3年不等。68例均为发现乳腺肿块就诊，67例为单侧发生，1例为双乳先后发生。病变常发生于乳腺外周区域，而非乳晕周围。GLM可伴疼痛、皮肤红肿及破溃、乳头溢液、乳头内陷等。值得注意的是，GLM病变范围较大或病程较长时可伴发皮肤破溃(9/68)。临床表现及影像学资料与癌类似[6]。
图1乳腺肿块，与皮肤粘连，红肿，乳头内陷图2-6肉芽肿性小叶性乳腺炎:图2,病变以乳腺小叶为中心低倍放大;图3,小叶内有混杂性炎性细胞浸润，肉芽肿中央见小脓肿及吸收空泡中倍放大;图4,小叶内见有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞混杂性炎性细胞浸润，可见多核巨细胞高倍放大;图5,病变以小叶为中心，见肉芽肿形成中倍放大;图6,融合性病变,见肉芽肿和多发性小脓肿低倍放(图2-6均为HE染色)
病理形态上，肿物无包膜，与周围组织界限不清，活动度差。肿块直径1~15cm,平均6cm,质韧，少数硬脆(本组2例)。切面均呈灰黄灰红色，腐烂状，部分可见黄白色粟粒样改变，实性或囊实性，可见小脓腔;很少伴同侧淋巴结肿大。光镜下病变界限不清，主要的病理学改变是肉芽肿性小叶炎。小叶内见以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，可见小脓肿和脂质吸收空泡形成。肉芽肿主要由上皮样组织细胞和巨细胞构成，肉芽肿常以小叶为中心分布，部分病例小叶间或周围乳腺间质内有时可见小的肉芽肿灶。病变弥漫可致融合，小叶结构消失，成片,可累及皮肤。GLM可伴发其他乳腺疾病，如导管扩张症、纤维腺瘤及乳头状瘤，乳头溢液可能与伴发乳头状瘤有关。本组2例在病变组织中可见隆乳剂异物。隆乳剂的存在可能引起哺乳障碍,进而导致超敏反应，具体原因尚待证实。
3.鉴别诊断:(1)浆细胞性乳腺炎:乳晕周围多发，乳头内翻多见，可破溃，病变以大导管周围浆细胞浸润为主[3]，不以终末导管小叶单位为中心，肉芽肿改变少见。（2）结节病:结节规则，大小一致，界限清楚，无中性粒细胞浸润，多核巨细胞有时可见星状小体及Schaumann小体[6]。(3)结核性肉芽肿:结核病史，常见干酪样坏死，不以小叶为中心，抗酸染色可见结核杆菌。(4)脂肪坏死:常有外伤、手术等病史，病变不以小叶为中心，表现为脂肪细胞变性坏死，融合成大小不等空泡,空泡周围成纤维母细胞、脂母细胞、上皮样细胞增生及单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，并不以中性粒细胞浸润为主[8]。(5)肉芽肿性血管脂膜炎:绝经后女性多发，非坏死性肉芽肿和淋巴细胞性血管炎，通常不累及小叶或导管[9]。(6)猫抓病:常有猫狗接触史，且病变不以乳腺小叶为中心。(7)乳腺癌[1]:包括伴反应性肉芽肿乳腺癌、富于淋巴细胞癌及淋巴上皮样癌等。GLM部分病例导管上皮增生显著，增生上皮亦可被炎性细胞冲散和伴肉芽肿形成，某些病例富于淋巴细胞，特别是在冷冻切片诊断时，需注意进行鉴别。GLM以小叶分布及有小脓肿形成为特点。
4.治疗及预后:GLM以手术治疗为主[3]，非手术治疗主要是抗生素和激素治疗[6]。手术辅以激素治疗效果更佳[3]。预后较好。
总之，GLM的诊断有赖于组织病理学检査。充分认识这种少见的乳腺炎性疾病，对准确诊断、治疗有重要意义。
参考文献
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