保险行业研究以海外健康险的成功之道,探究
（报告出品方/作者：长城证券，刘文强）
1.引言
我国健康保险正处于飞速发展的时期，各项政策都在积极引导健康保险发展，在年经历了新冠肺炎重大疫情后，人们对于健康保险的需求日益增长、加速释放，这对我国健康保险行业来说亦是重要发展契机。《诗经·小雅》曾有言:“他山之石，可以攻玉”。古代圣人向来提倡见贤思齐，学习别人长处，借鉴他人经验。相较于发达国家较为完备的社会保障体系和领先的商业保险运作模式，我国健康险亟待探寻更好的发展路径，学习海外健康险发展之经验及优质健康险公司的成熟商业模式，将有助我们把握健康险发展关键期，实现完善健康险保障体系、规范健康险市场的目的。
本文从以下几个方面进行探讨：
1）探究美国健康险发展体系及发展历程，研究美国商业健康险发展情况及其龙头企业联合健康集团商业模式；
2）研究德国社会保险型医疗保障体系，分析商业健康险发展格局并以DKV公司为例探索其商业模式；
3）了解英国国家卫生服务体系，分析社会保险及商业保险发展形式，从英国保柏集团入手探究英国龙头险企健康管理模式；
4）探究日本社会健康保险体系及商业健康险发展现状，选取日本生命保险公司来分析其商业模式；
5）了解韩国国民健康保障体系，探索韩国商业险发展局面并以三星生命株式会社为例探寻韩国险企商业模式；
6）通过研究分析，对比海外发达国家社会保障体系与保险监管体系差异，借鉴海外成熟的商业模式及发展经验，为我国健康险发展提供发展思路和模式借鉴。
2.美国：商业健康险为主，社会保障存在不足
2.1逐步形成以管理式医疗为核心的商业健康险市场
2.1.1美国健康保险发展历程及保障体系
美国健康险市场经历近90年发展历程，已由雇主主导、医疗机构主导、保险机构主导，逐步发展至以管理式医疗为核心的阶段。在年前，医疗保障制度尚未在美国出现，其后凯撒医疗模式萌芽逐步在全国发展，这标志着商业健康保险的诞生。到了年，受大萧条的影响，美国医疗机构主导推出了“双蓝计划”——蓝盾计划及蓝十字计划。其后20年，受政策影响美国商业保险机构进入团体健康险市场，并在团体险市场迅速发展。20世纪60年代，美国政府开始参与医疗支付，建立了社会医保计划并推出了Medicaid（医疗救助）和Medicare（医疗照顾）两个计划。70年代保险机构主导健康维护组织，80年代付费方式改革为依据疾病诊断相关标准的方式（DiagnosisRelatedGroups）。20世纪90年代，管理式医疗逐步确立为美国商业保险市场的核心，各种模式共同发展，其后奥巴马医改的提出进一步推动了个人健康险市场的发展。
美国健康保险体系可分为社会保险体系和商业保险体系。从社会保险体系看，由于美国实行补缺型医疗保障制度，覆盖范围只涉及老年人、残疾人、幼儿等弱势群体以及军人，有Medicaid、Medicare、儿童健康保险（CHIP）和军人医疗保险等，其他大部分人群不在社保范围内，他们主要通过商业保险来获得医疗保障；美国的商业保险可分为团体保险和个人保险，团体保险主要以综合医疗保险为主。保险市场上共有五种管理式医疗模式——HMO、PPO、POS、EPO和HDHP。
2.1.2美国社会保障存在断层式不足
美国社会保障总体上在不断完善增强，但仍存在不足。和其他发达国家相比，美国无论国家卫生支出占GDP比重还是人均卫生支出均遥遥领先，人均卫生支出已达美元，比第二位的瑞士多美元。从国家卫生支出中医疗消费支出来看，美国医疗消费支出占比94%以上，由年的2.5万亿美元上涨至年的3.6万亿美元，CAGR达到12.92%；其中对于健康保险的支出也呈逐年增长趋势，从年的1.9万亿美元到年的近2.8万亿美元，涨幅接近一倍。从结构来看，美国保险主要以私人健康保险为主，其次是医疗照顾计划和医疗救助计划等社会保险。年美国国家健康险支出中，私人健康保险占比为43%，接近一半；Medicare其次，占29%；Medicaid占22%，CHIP占5%，其他保险只占1%。
不同年龄的美国人受社会保障的程度不同。65岁以上老人社会保障充分，社会保障水平可达96.1%；未成年人社会保障存在不足，主要受商业保险保障，社会保险以CHIP和Medicaid为主，覆盖率不足一半；65岁以下成年人社会保障严重不足，不仅社会保险种类还是保险覆盖率都远低于其他两个年龄层的美国人。
65岁以上老人保障充分
65岁以上老年人社会保障较为充足，主要以Medicare为主。从保险覆盖率来看，截至Q2，65岁以上老年人受社会保险保障水平高达96.1%，保险未覆盖率只占0.9%，其受私人保险保障水平也有近50%但相比于社会保险仍较低；从保障人数来看，自年十年内，美国65岁以上老人获得社会保险保障人数显著增加，未受医疗保险保障人数总体平稳，占比维持在2%以下。
未成年人社会保障覆盖率不足一半
未成年人主要受私人保险保障，社会保障存在不足。从参保保险来看，未成年人主要受私人保险保障，社会保障以Medicaid和CHIP为主，截至Q2，未成年人社会保险保障覆盖率为41.1%，不足一半，私人保险的覆盖率要明显高于社会保险；仍有很多未成年人未得到社会保险的保障，未覆盖率达4.7%。年未成年人保险未覆盖率为10.9%，12岁以下/以上未成年人未覆盖率分别为4.6%和6.3%，同时12岁以上未成年人受私人保险保障程度较高，达58.4%。自-年CHIP参保人数在逐年增加，由.8万人增长至.6万人，未成年人的社会保障范围有所增加。
65岁以下成年人社会保障存在不足
65岁以下成年人主要受商业保险保障，社会保险保障以Medicaid为主，主要为低收入者提供医疗服务保险，整体社会保障存在不足。截至Q2，18-64岁成年人社会保险覆盖率只有20.8%，远低于平均水平；同时，这一年龄层的成年人保险未覆盖率远超老年人及未成年人，社会保险保障明显不足。自年至年，私人保险覆盖人数都远远高于其他保险，且私人健康保险保障范围广；社会保险覆盖率总体不超过30%，覆盖范围较小。从发展情况来看，社会保险覆盖率虽然有所增加，但增速较慢。
2.1.3美国商业健康险以管理式医疗为核心
美国历经近90年形成了以管理式医疗为核心的商业健康险市场。管理式医疗是通过将医疗服务和其费用结合，利用保险机构和医疗服务提供者间的协议向加入MCOs（管理式医疗组织）的投保人提供相对应的医疗服务。其核心是将保险机构和医疗服务提供者结成利益共同体，从而达到有效降低风险以及医疗费用的目的，与传统保险最大的区别是管理式医疗构建了医疗服务网络。保险公司进行选择性签约，通过选择提供最优价格的医疗服务机构签约，并对医疗服务进行监控从而有效控制医疗服务费用和保险费用。
管理式医疗现拥有5种运行模式，即HMO、PPO、POS、EPO和HDHP。具体来说：
1）健康维护组织（HMO）是最早的运作模式。其中以凯撒医疗集团最为有名，它采取商业闭环运作模式，会员只能在其医疗体系中享受医疗服务，非会员患者无法在其医疗体系中享受医疗服务；
2）优先医疗服务组织（PPO）。PPO产生于20世纪七八十年代，优先医疗服务组织与个体医生签订协议，价格优惠，相比于HMO就诊选择更灵活；
3）定点服务计划（POS），它也产生于20世纪七八十年代。定点服务计划是PPO和HMO的结合，参保POS的投保人可以在其医疗网络中选择医生，相比于HMO，POS可以选择医疗网络外的医疗服务，更为灵活，不过需支付的医疗费用要高于医疗网络中的医疗费用；
4）指定医疗服务机构（EPO），EPO是PPO的极端形式，医疗网络较大，参保人只能选择指定的医师否则费用自理；
5）高自付额支付计划（HDHP）。HDHP劣势在于免赔额较高，但该模式保费较低且可以使用雇主支持的免税健康储蓄账户，就诊方案多样，主要适合年轻群体。
PPO和HMO是现在美国管理式医疗最受欢迎的模式，其中以PPO受众更为广泛。年PPO模式参保人数达1.66亿人，HMO参保规模为0.94亿人，POS参保规模为万人，HDHP参保规模为万人。
2.2联合健康集团（UnitedHealthGroup）商业模式探索
2.2.1商业健康险龙头企业，财务指标表现抢眼
联合健康集团（UnitedHealthGroup）是美国最大的商业健康险公司，在《财富》杂志年发布的世界强排行榜中位列第15。成立于年的联合健康发展迅速，已经成为全球商业健康险的龙头企业。截至年，公司总资产亿美元、净资产亿美元，营业收入从年的亿美元增长到年的亿美元，年复合增长率8.56%，联合健康集团业绩的快速增长得益于其独特的商业模式。
2.2.2采用管理式医疗保险模式，“保险+服务”两大板块协同互助
不同于国内健康险的商业模式，联合健康集团采用的是管理式医疗保险模式，通过将医疗服务提供者（医院等）与保险机构结合，使双方成为利益共同体，共同为投保者提供相关服务。公司的收入来自两大业务板块：
1）专注于向不同群体、不同地区的客户提供健康福利计划的健康保险业务（UnitedHealthcare）；
2）包含医疗保健服务、数据分析和药品管理等细分领域的健康服务业务（Optum）。健康保险业务是联合健康的核心业务，而健康管理业务是快速增长的新兴业务，两者有机结合，形成了全流程、全覆盖的健康产业链布局。年UnitedHealthcare实现营业收入亿美元，Optum实现营业收入亿美元，两者营收比接近6:4，且差距不断缩小。
健康保险业务（UnitedHealthcare）根据不同类型客户分别设立4个业务模块
1）企业和个人业务（EmployerIndividual）负责向大中小企业、公共部门和个人提供商业健康险。由于大型企业和公共部门一般拥有自己的健康保险计划，因此联合健康只负责资源协调，收取固定的管理服务费。对于其他企业和个人，联合健康向其出售健康险产品，并按月收取保费。
2）老年人业务（MedicareRetirement）是联合健康集团健康险营业收入最高的业务模块，年营业收入为.5亿美元，占健康保险业务总收入的42.9%。公司通过与美国退休人员协会（AARP）和医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）合作，服务于50岁以上的老年人。该业务在联邦政府的基础医疗保险之外，提供医疗保险优势计划、处方药保险、医药补充保险等个性化服务。
3）政府医疗补助业务（CommunityState）服务于经济困难、没有雇主提供医疗保险的弱势群体，是营业收入增速最快的业务模块，从年的亿美元增长到年的亿美元，年复合增长率8.6%。
4）国际业务（Global）目前已经覆盖巴西、智利等多个国家的多万人，主要为跨国企业员工等在国外工作和居住的人提供商业健康保险服务。
健康服务业务板块（Optum）主要由三大业务线构成
健康服务业务（Optum）通过构建高效的网络，将客户、医疗服务提供者、政府和保险机构有效联结起来。板块建立之初是为了更好地服务公司自有的健康险客户，但随着Optum做大做强，健康服务业务自身也为联合健康贡献了可观的营业收入和利润。联合健康的健康服务业务主要分成三大业务线：
1）健康管理（OptumHealth）模块专注于为团体客户提供医疗保健服务和健康相关的金融服务。截至年，OptumHealth已签约5万名医生，可以满足客户关于身体健康和护理、心理健康、疾病管理、住院治疗和病后护理等多样化的需求。此外，联合健康的全资子公司OptumBank采用高度自动化的系统，为公司提供医疗保健费用的数字化支付。
2）健康管理信息系统（OptumInsight）医院、保险机构、政府、生物技术公司等机构提供医疗信息服务系统、数据管理和咨询等服务，以提高各方的工作质量和效率。该业务虽然所占比重不大，但年的营业利润率高达24.94%。
3）OptumRx属于药品福利管理（PBM）业务，即通过对保险机构、制药商、医院和药房间的组织协调，有效管理药品费用。OptumRx是Optum中营业收入最高的业务板块，年实现营业收入.9亿美元。
2.2.3中美健康险商业模式存在的区别
1）中美医疗体系的不同是导致两国健康险商业模式差距的主要原因。美国商业健康险的高度发达是建立在社会保障体系严重不足的基础上，各州政府将公共医疗保险委托给保险机构运营，因此联合健康的客户都是来自政府部门和企业的团体客户，而国内的健康险多为个人客户；联合健康的保险产品多为一年期的管理式医疗保险，而国内以多年期的重疾险为主，并包含少量1年期的报销型医疗保险产品。
2）产品结构的不同造成险企的盈利方式不同。重疾险长期险的性质决定了国内险企高度依赖利差盈利，利率的波动会给保险企业带来巨大的影响，联合健康多为1年期产品，投资收益对公司的利润影响微乎其微。
3）药品福利管理（PBM）是联合健康管理赔付成本的重要一环，但相关制度在国内难以复制。药品福利管理的逻辑是通过对药企、医院和药房间的组织协调，在不降低治疗效果的前提下，影响医生的处方，从而控制药品费用的支出、降低险企赔付的成本。在中国的国情下，险企或其他可以实行PBM的机构没有足够话语权与医疗机构和药企开展价格谈判和协商，相关模式难以复制。
3.德国：社会保险型医疗保障体系
3.1强制性社会健康保险制度，健康险占比20%
德国是世界上最早开始建立社会医疗保障制度的国家。早在年，德国就颁布了世界上第一部《疾病保险法》，建立了法定医疗保险制度。德国一直坚持推行强制性的社会保险制度，表现在医疗保险上亦是如此。德国实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度。居民收入达到一定标准必须加入医疗保险系统，由雇主和被保险人代表组成的非政府组织负责管理医疗保险基金，医疗保险的保费和收益都与收入挂钩，医疗保险的资金来源主要是工薪阶层和雇主等。这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。年德国保费收入为亿欧元，年保费收入增长到亿欧元，40年间增长高达%。
同时德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家，于年、年和年分别颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》、《伤残老年保险法》三项立法。目前，德国的社会保障制度开支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的资金用于法定养老保险开支，1/5以上的资金用于法定医疗保险开支。年，德国保费收入达到.17亿欧元，增长率超过7%。近三年来三大保险的比重较为稳定，其中寿险保费收入为.18亿欧元，占比47%，财险保费收入为.05亿欧元，占比34%，健康险保费收入为.63亿欧元，占比近20%。
3.2法定与商业健康险形成“双元并立”格局
德国的医疗保障体系由法定健康保险和商业健康保险两部分构成。德国医疗保障体制是典型的社会保险模式，即雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为第三方支付组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。
德国商业健康险发展完全依附于社会保险：德国商业健康险在年以后才出现，并且一直是完全作为法定医疗保险的补充和替代而发展。社会法定医疗保险是医疗保障体系的主体部分，而商业健康保险只是在法定健康险基础上发挥额外补充的作用，只有工资超过一定金额标准的居民才可以自由选择参加商业健康险，其他居民则必须参加法定医疗保险。这种情况导致了一部分德国人是商业健康保险的独立投保人，另一部分既是法定医疗保险的投保人，也是商业健康保险的自愿投保人。“双元并立，结构互容”的特点也使得德国医保体制在长期以来都具有较高的稳定性和一定的灵活性。年法定医疗保险覆盖率88%（包括强制与自愿），私人医疗保险覆盖11%。德国法定健康保险和商业健康保险是平行的运营体系，各自为承保人群承担完备的保障责任。
德国的商业健康保险覆盖了约10%的德国居民，多万的人口正在享受着商业健康保险提供的高质量的医疗保险服务。目前德国商业健康保险已成为该国商业保险中的重要一支，保费收入超过车险的保费收入，年商业健康险收入高达.63亿欧元，近十年来年平均增长率为2.3%。德国商业健康保险市场上目前有48家保险公司从事商业健康保险的经营，其中以DKV为首、Sebeka和Allianz次之，三大商业健康保险公司的市场份额（按保费收入统计）高达38%以上。
从险种来看，德国商业健康保险可分为综合医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险和特殊医疗保险四类。各类健康险细分险种在近十年来占比稳定，其中综合医疗保险份额最大。年，综合医疗保险保费收入亿欧元，占商业健康险总保费的68%，作为法定医疗保险的替代型产品，为参保客户提供了更丰富的医疗服务；补充医疗保险保费收入90.29亿欧元，占比约22%，作为法定医疗保险的补充型产品，为参保人提供更优质的医疗服务；强制长期护理险保费收入33.45亿欧元，占比约8%；特殊医疗保险保费收入8.28亿欧元，占比约2%。
3.3德国DKV公司商业模式探索
3.3.1欧洲健康保险巨头，致力于全生命周期健康管理
德国DKV（德国健康保险股份公司，以下简称DKV）公司成立于年，是目前欧洲市场经营历史悠久、规模最大的商业保险公司，也是全球健康保险公司五强之一。DKV秉承“
