跟着豪斯学诊治神经囊虫病
《豪斯医生》是评分每季都破9的美剧，被很多医学生奉为医学神剧，豪斯可以说是很多大叔控女生心中的男神。我科的美女研究生也开始研究剧中经典的神经科病例，希望从豪斯身上学习做一个优秀的临床诊断医生。我们将从第一季第一集开始更新。
开篇一个29岁的美女，突发失语，随后强直阵挛发作。后续1月病程中，患者有语言能力间歇性减退和智力减退。已完善脑肿瘤标志物和维生素B1检测，均无异常，但从截图中也可以看出美国医生对于第三方检测的嗤之以鼻。
脑部CT扫描阴性。核磁平扫结果如下：
初步诊断为肿瘤，并且放疗无效。（OMG：这个诊治是否也太随意了？？！！）图中这个病灶和患者的症状貌似也没有直接的定位诊断关系（相关改变？电视剧的不严谨？）。再来看下豪斯手下所谓精英组员的定性诊断思路讨论：
金发英式口音帅哥：“动脉瘤？卒中？”
OK，Midnights原则中的s：脑梗塞和脑出血导致的失语为优势半球Broca区，即额下回后部，责任血管为眶额动脉。
该分支动脉供应额中、下回和眶额叶下部，独立闭塞或者出血罕见，即使发生，也会伴有更多临近脑区受损症状，如：对侧强握，凝视，去抑制化社会行为，强迫、不适当玩笑，大笑不止，狂躁行为(MohrandKejda-Scharler)。如果是大动脉闭塞，症状就更不止失语，会伴随整个大脑中动脉分布区的改变，如偏瘫，感觉异常等。因此，考虑卒中可能性极小。头颅CT、MRI、DSA，必要时腰椎穿刺可协助诊断。小哥的分析似乎不太靠谱。
褐发可以靠颜值非要靠才华的美女：疯牛病？Midnights原则中的i，考虑到特殊病原体的感染。但疯牛病归有传染性朊蛋白导致散发性中枢神经系统变疾病。50-70岁常见，表现是迅速进展的痴呆和运动失调，可有抽搐表现。查体可见进行性痴呆、肌阵挛、锥体/锥体外系功能异常视觉障碍等临床症状和体征。
典型的sCJD的核磁表型为：
轴位DWI显示双侧基底节（白箭）及皮质（箭头）不对称性高信号，这是最常见的表现；(b)轴位DWI显示双侧皮质不对称性高信号，中央回未受累；(c)轴位DWI显示双侧丘脑及基底节高信号。
不典型的sCJD的核磁表型为：
(a)轴位DWI显示高信号局限于双侧丘脑枕（箭头）及丘脑背内侧核（白箭），构成「双曲棍球棒征」；(b)另一位患者轴位DWI显示双侧丘脑枕（箭头）及纹状体（白箭）对称性高信号。
EEG可见典型周期性三相波
脑脊液14-3-3蛋白阳性。可以临床诊断。从剧情交代资料看，美女不可靠，病人在病程中并没有出现进行性加重的认知障碍。
身怀绝技黑人小哥：Wernick脑病？
Midnights原则中的M，该病是维生素B1缺乏所致的营养缺乏性疾病。以“眼肌瘫痪、共济失调、精神及意识障碍”三联症为主要表现，精神、意识障碍一般出现在病程晚期，可伴有严重的周围神经病。MRI特点为第三、四脑室旁、导水管周围灰质、乳头体、四叠体、丘脑及丘脑内侧壁对称性的长T1、长T2异常信号，在Flair图像上由于没有脑脊液伪影表现为清晰的高信号。急性期增强扫描，由于血脑屏障破坏病灶可明显强化，经治疗后强化可消失。晚期脑MRl可显示乳头体、中脑被盖的萎缩和第三脑室扩大。
解释不了患者的失语和癫痫！
最后豪斯下达命令：完善颅脑核磁增强检查。进一明确病灶性质，但他并没有提出其他鉴别诊断的病因……那我们来看看是否有别的病因？患者29岁女性，首发癫痫，且颅内可见病灶，考虑症状性癫痫，也称继发性癫痫可能性大，伴失语和认知功能减退，考虑皮层受累，包括Broca区。让我们也来一次继发性癫痫定性诊断分析，看看豪斯的组员还有什么没有想到的！
Midnights原则：
M（代谢性）--除了黑人小哥那个不太靠谱的维生素B1缺乏外，未提及患者心、肺、肝、肾血液指标的异常。患者营养状态正常，不明是否有贫血、低蛋白血症等状态。先天性代谢缺陷，患者临床表现相对单一，无其他脏器如全身性或局灶性运动障碍、肝功异常、肌肉受累、视听受累等表现，临床无明显的进展加重。不符合常见溶酶体贮积症、线粒体病、糖脂代谢缺陷、金属代谢缺陷病等。影像学则主要以基底节区、丘脑等部位的信号异常为主。
I（炎症）--患者急性起病病程10日余，虽然无低热表现，不能排除炎症性脑损伤可能，需要增强MRI腰穿CSF检测进一步明确。但该病较少引起外侧裂附近皮层受累。
D（变性）--患者病程上不支持。
N（肿瘤）--患者年轻，仅有29岁，剧中提及三项脑肿瘤标志物排除（所学有限，不知道具体如何检查），并且病灶放疗无效。但剧中没有提及腰穿和活检检查的任何证据……太狗血了！！
I（感染）--除了朊蛋白外，患者病程中未提及是否有发热等全身症状，未提及有无脑膜刺激征。需行增强MRI，腰穿，血清学抗体检查，进一步明确有无感染证据，包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等。
G（内分泌）--甲功、胰岛功能异常都可以导致患者出现脑病表现，但较少出现失语。需完善激素水平和血糖监测
H（遗传）--患者身材正常，发育良好，工作社交目测无异，自诉无家族遗传情况。无明确遗传倾向。另外MRI检查也排除先天性的脑结构异常，如灰质异位、多脑回、白质营养不良等。
T（中毒或外伤）--无病史提供。
S（卒中）--前文已分析。
从以上分析看患者感染可能较大，炎症、代谢、内分泌等病因不能完全排除。需要增强MRI、脑脊液和血清抗体检查，进一步明确诊断。另外已有癫痫发生，动态视频脑电检查明确癫痫分型，异常放电的起源也十分重要。
但在完善颅脑核磁共振过程中，患者造影剂过敏了，喉头水肿声门关闭只用了30秒。组员立即声门下环状软骨切开，开放气道并球囊辅助通气，病人逃过一劫。
这时豪斯突然想到一种可能，脑血管炎，并要求给病人使用激素大量激素冲击。
原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）为主要局限于脑实质’脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎性疾病，可发生于任何年龄，通常缓慢起病，少数急性起病，病程可有复发缓解，也可进行性加重(临床表现与受累血管大小，血管炎病理分型有关常无特异性症状和体征。头痛，认知障碍以及持续性局灶神经功能缺损或脑卒中的相关表现是其最常见的临床表现，癫痫多见于儿童。实验室检查CSF可见淋巴细胞和蛋白的轻、中度升高，偶见寡克隆带和IgG的鞘内合成率增加。
MRI表现多样。
A正常FLAIR；BT2皮层下多发梗死；CFLAIR白质融合病灶；DDWI多发高信号；ET2血肿伴周围水肿；FSWI微出血;GT1多发小强化灶；HT1大块强化病灶；IT1血管周围强化；JT1软脑膜强化。脊髓MRI检查多表现为脊髓胸段受累，矢状位可见多发小片状均匀强化，轴位可见后部及软脊膜小点状均匀强化。血管成像大血管受累时可表现为双侧大脑半球多发的血管节段性狭窄和狭窄后的扩张，呈串珠样，也可表现为向心或偏心性管腔狭、边缘锐利的多发性闭塞，脊髓或脑血管的多发微动脉瘤。脑脊液和影像检查均为阴性，PACNS可能性较小，组织活检为诊断金标准。另外继发性中枢神经系统血管炎需要完善风湿免疫相关的检查，排除系统性血管炎可能。
似乎临床表现有些像，但前面已分析患者的失语症状是不符合血管分布的，即使是血管炎导致血管闭塞，也应该符合血管分布脑区受累的改变，可能范围不止一支血管分布，多支小血管病变，症状可能会更多。但依旧没有腰穿的检查。
使用大剂量激素后，患者病情居然明显好转，大家都觉得似乎云开见月明了，但就在病人好奇地跟管床医生打听豪斯时，她突然绝望地发现自己看不见了，然后又经历了一次癫痫大发作，并伴随着接踵而来的室颤与心跳骤停。经历抢救后，我们的患者再次醒来，但病情迅速恶化，一过性失明，间歇性的逻辑思维受损，呼吸、心跳中枢受累，提示患者脑部受累范围的扩大。
激素真是个好药物，神经系统疾病中，任何伴随炎症、水肿的情况，应用激素后都可能好转，但什么情况下会迅速恶化？我能想到的第一位就是感染。那该患者会是什么感染呢？再经过黑人小哥私闯民宅（这是违法的），搜集可能被患者忽略掉的病因后，豪斯福至心灵，没有腰穿等任何证据的前提下，提出了绦虫感染，就这样患者的症状都解释通了。然后，头颅MRI没有典型病灶，腿部X线发现一钙化灶，就这么莫名奇妙的确诊了，更搞笑的是阿苯达唑居然就治好了……（无力吐槽）
至此，我们也不再关心豪斯那经艺术修饰过错漏百出的解释了，这是一篇正经文章，我们来系统学习下脑囊虫病。google下，居然年IDSA还发布了神经囊虫病的诊治指南！！
首先我们来看一下绦虫的样子和生存周期：
当囊尾蚴寄生于神经系统时，我们就称其为神经囊虫病（neurocysticercosis，NCC）。
囊尾蚴在人体内经历三个阶段：
1)存活期：数日至30年不等，此期囊虫通过一系列免疫机制调控宿主的免疫反应，逃避免疫攻击，因此几乎无炎症反应发生。
2)变性坏死期：目前不知道什么原因，免疫系统突然开始攻击囊虫，导致囊虫死亡及周围组织的水肿和炎性细胞浸润，这是导致患者癫痫发作及其它症状的主要原因。
3)钙化期：囊虫退行性变，脑组织水肿逐渐消退，并出现机化、钙化和脑萎缩。
4)由于囊尾蚴进入脑内后其生存期的长短不尽相同，或分期分批进入脑内，因此各期囊虫常并存。
临床表现：根据囊虫寄生部位不同，脑囊虫分为：脑实质型、脑室型、蛛网膜型、混合型，极少数累及脊髓，称脊髓型。按发生率高低：脑实质型、混合型、脑室型、蛛网膜型，脊髓型少见。脑实质型囊虫多位于皮层或灰白质交界处。脑室型指囊虫粘附于脑室壁或悬浮于脑脊液中。蛛网膜型指囊虫寄生于蛛网膜下腔、脑池。临床表现与囊虫的数目、大小、寄生部位、囊虫所处生长期、宿主免疫反应强度有关，主要症状包括。
1)头痛
2)癫痫
3)神经系统局灶症状
4)颅内压增高
5)精神症状和智能障碍
6)脑膜刺激征
7)神经系统外囊虫：眼囊虫，可处于眼周组织和眼内，眼内囊虫可引起玻璃体炎、视网膜出血、玻璃体视网膜病、视网膜剥离、视盘水肿，眼外囊虫导致斜视、痛性突眼、复视。肌肉囊虫：活虫期无明显临床表现，退变期有四种典型表现：肌痛或肌病型、结节型、脓肿型、假性肥大型，肌痛型由强烈的炎症反应引起，其他类型则是由于囊液渗出至周围组织导致慢性炎症反应引起。）
其中，癫痫和颅内压升高是最常见的表现。
辅助检查包括：
1.血清检查：建议使用酶联免疫转移印记法（EITB）进行血清学及脑脊液检测，检测囊虫抗体，作为疑似脑囊虫病患者的确诊试验，该检测不与异源性感染交叉反应，但阴性结果不能排除诊断。（应避免使用粗抗原的ELISA，因其敏感性和特异性差，但若无条件行EITB，仍可使用ELISA）。
2.影像检查需MRI和CT扫描。
脑实质型囊虫在影像学上被分为五期：无囊泡期、囊泡期、胶体囊泡期、颗粒结节期、钙化结节期。具体表现为：
脑实质型囊尾蚴囊泡期(aT2WI,bFLAIR,cT1WI,dc+)：顶叶一边界清晰的圆形病灶，囊液信号与脑脊液一致，内部有一个偏心分布的头节。未见灶周水肿及环形增强。
脑实质型胶体囊泡期脑囊虫(aT2WI,bFLAIR,cT1WI,dc+)：
1.额叶：胶体囊泡期晚期囊虫，囊液信号不均，有明显灶周水肿，增强有环形强化。
2.顶叶：胶体囊泡期早期囊虫，囊液信号与脑脊液类似，有轻度灶周水肿，轻度环形强化。
脑实质型囊虫钙化期：多发钙化灶，无水肿。
脑室型囊虫(aT2WI,bprecontrast,cpostcontrast3D-MPRAGE)：左侧脑室内脑脊液密度的圆形、壁光滑清晰的病灶，有轻度环形增强。
蛛网膜下型脑囊虫活虫期(aT2WI,bFLAIR,cc+)：外侧裂边界清晰的圆形病灶，囊液为脑脊液信号，红色箭头指示偏心的头节，增强无强化。
脑池内总状花序脑囊虫：脑池内因空间较大，囊虫生长阻力小，囊尾蚴分裂产生新的囊肿，随头节退化新的囊肿扩张，形成无活性、大小不一、相互连接的囊肿群，外观类似葡萄串，称总状花序脑囊虫。总状花序脑囊虫被认为是绦虫的一种异形，或者是绦虫成虫的一种中间形态。
a–cFLAIR：多个囊性脑脊液密度病灶分别位于大脑半球前裂(thickarrow),鞍上池(thinarrow),环池(dottedarrow)以及脑桥池积水.
d–fC+：同一患者，未见增强。
g–iCISS：病灶囊壁显示更清楚
DWI：DWI只能在囊虫生长的有限时期帮助分辨头节的存在。这一发现最常见于实质形式，胶体囊泡和颗粒状结节阶段。它也见于蛛网膜下腔形式。推测它发生在晚期胶体囊泡阶段，此时囊肿内容物变得粘稠并且在FLAIR上显示高信号并且不再具有与CSF匹配的信号强度。当内容物从粘性流体变为固体物质时，它在“早期”颗粒状结节阶段消失。
SWI：帮助理解钙化期病灶导致癫痫发生的机制。并非所有的囊虫灶都经历顺序的退行变然后钙化，有些囊泡可跳过退行性变直接钙化。经历正常退行性变后钙化的病灶，在SWI上只表现为抗磁性。而在钙化的囊壁中存在顺磁性特质的头节在CT上也是完全表现为钙化病灶的，但这种头节并未完全退化，仍保留了囊虫的抗原性，引起持续存在的炎症反应。这解释了一部分钙化病灶的增强强化及灶周水肿。钙化灶中遗留而头节是脑囊虫病的特征病理表现，可帮助将其与其他肉芽肿疾病区别开来。
CISS：可较清晰显示被脑脊液包绕的结构，囊泡壁在CISS序列上可清晰显示。图（aT2WI,bpostcontrast3D-MPRAGE,cCISS）示第四脑室扩张，脑室内囊虫囊液信号与脑脊液信号几乎一致（箭头指示），在T2WI上不可见，在3D-MPRAGE上隐约可见，在CISS序列上显示更加清晰。
血常规和粪常规：血常规中白细胞少有升高，可有嗜酸性粒细胞轻度升高。粪常规若查见绦虫则为间接证据；
脑脊液：压力正常或升高，白细胞可轻度升高，一般10-*10^6/L，以淋巴细胞为主，嗜酸性粒细胞可升高，蛋白正常或可轻度升高，糖正常或下降，氯正常。
诊断：
绝对证据：
?组织病例学证据
?神经影像学发现有头节的囊性病灶
?光学显微镜可见视网膜囊虫
主要证据：
?在神经影像上高度提示脑囊虫病的病灶
?酶联免疫转移印迹法血清学抗体检测阳性
?在抗寄生虫治疗后病灶退化消失
?单一增强颅内病灶自然逐渐消失
次要证据：
?神经影像上有提示性病灶
?可疑临床表现
?ELISA检查脑脊液抗原或抗体阳性
?神经系统外囊虫病
流行病学证据：
?来自或居住于疫区
?频繁至传染病区旅游
?居所有与绦虫病患者
脑实质型囊虫病治疗推荐：
脑实质外型治疗原则推荐：
临床治疗重点：
1.临床治疗方案启动的重点应放在对症治疗上，如患者出现脑水肿颅高压的症状需尽快处理，抗虫治疗虽重要，但并不紧急。
2.脑实质型囊虫激素抗炎合并抗虫治疗可改善预后。
3.脑实质型囊虫抗虫方案对蛛网膜型效果不佳，最佳治疗方案为长期抗炎、高强度抗虫、合并手术治疗。
4.脑室型：
a)侧脑室或第三脑室：条件允许则脑室镜取虫；
b)第四脑室：开颅取虫或脑室镜取虫取决于医师的经验和能力；
c)最佳方案是开颅取虫或脑室腹腔分流术合并抗虫治疗，抗虫治疗应在外科治疗后启动；
5.钙化灶不推荐抗虫治疗。
WhiteJrAC,CoyleCM,RajshekharV,etal.ClinicalInfectiousDiseases,,66(8):e49-e75.
GarciaHH,NashTE,DelBruttoOH.TheLancetNeurology,,13(12):-.
GonzalesI,RiveraJT,GarciaHH,etal.Parasiteimmunology,,38(3):-.
VenkatB,AggarwalN,MakhaikS,etal.Japanesejournalofradiology,,34(4):-.
神内吴迪
