第4章第1节1D5ANCA

4-1-D-5ANCA相关性小血管炎

●要点

◎类固醇激素、免疫抑制疗法无效,导致急进性肾小球肾炎及肺泡出血的病例,可以选择并用血液净化疗法。

◎以ANCA等自身抗体作为效果评价指标,主要选用PE。

ANCA相关性小血管炎是血管炎综合症的一种,病理形成与ANCA相关,主要是毛细血管、细动脉、小动脉受到损伤。ANCA相关性小血管炎分为以MPO为对应抗原的、MPO-ANCA占50%--70%的。显微镜下多发性血管炎MPA,占40%-50%的Churg-Strauss综合症(Churg-strausssyndrome，CSS),以及以蛋白酶3(proteinase-3,PR3)为对应抗原、蛋白酶3抗中性粒细胞胞浆抗体(proteinase-3anti-neutrophilooplasmicantibody,PR3-ANCA)占80%-90%的韦氏肉芽肿(WG)。高龄同时出现肺泡出血及急进性肾小球肾炎的重度病例，有较高感染危险,通常的免疫抑制剂疗法不能充分进行,适用血液净化疗法。

●目标清除物质及机制

①目标清除物质

抗体(ANCA、抗LAMP2抗体、纤维酶原)活性化白细胞(Th1细胞、中性粒细胞)、活性化巨噬细胞、补体、黏附分子、细胞因子、趋化因子。

②机制

遗传因素[PTPN22,PD-1,CTLA-4（细胞毒T细胞抗原-4）等]，加上病毒、细菌感染[HBV、HCV、巨细胞病菌(cytomegalovirus，

CMV)、溶血性链球菌等]及药物(抗生素、消炎镇痛药、ST合剂等)刺激,激活单核细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、自身反应性T/B细胞,引起调节性T细胞免疫反应降低,产生大量细胞因子、趋化因子(IL-1、IL6、IL8、TNF-a、IFN-Y等)。这些炎症性细胞因子诱导血管内皮细胞的黏附分子出现,促进细胞表面出现MPO及PR3的中性粒细胞的黏附、浸润。通过MPO及PR3的介导,ANCA与中性粒细胞结合,导致中性粒细胞释放出活性氧及颗粒,从而诱导血管内皮损伤。面且,被激活的自身反应性T细胞不断增殖、扩散,黏附于内皮细胞,进一步增强了血管内皮损伤。

●疗效

针对MPA的PP的治疗效果在不断探讨中。在重症血管炎的对照研究中,对于Cr大于.7mmol/L(5.8mg/dl)的ANCA相关性小血管炎重症病例,显示了PP的早期肾功能改善效果,但是对于1.5年后肾死率及死亡率没有改善。在这之后的两个Meta分析中,表明实施PP后,转为透析的比例降低,但是对死亡率仍没有改善。目前正在积极进行PEXIV试验以研究PP的疗效,病例对象为eGFR50ml/min以下、不管有无肺泡出血的ANCA相关性小血管炎。针对WG实施PP的RCT也有报告。对于Cr.4mmol/L(2.9mg/dl)以上的WG,药物联合采用PP,与单纯药物治疗相比,预后与复发率没有统计学差异,但是对维持肾功能是有效的。此外,针对CSS的PP的疗效,在20世纪90年代后期再也没有新的报道。

●具体实施方法

①医保范围

未纳入医保

②治疗

单膜血浆置换(PE);

双重滤过血浆置换(DFPP);

白细胞清除疗法(LCAP);

粒细胞分离(granulocytapheresis,GCAP)。

③实际治疗频度、次数

第1选择为PE,开始时每周2-3次,随后在临床评价基础上,渐渐延长治疗间隔。维持治疗选择DFPP较多。

④疗效测定值

ANCA、CRP。

⑤注意事项

请参照血液净化各种治疗模式的相关内容。

参考文献

1.LayneM,etal.JAmSocNephrol,,18:-.

2.WaltersGD.etal.BMClogy..11:12-35.

3.WalshM,etal.AmJkindeyDis,,57:-.

4.SzpnitWM,etalNephrolDialTransplant,,26.-.

(神田浩子)

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