利妥昔单抗联合血浆置换治疗重度难治性肉芽
利妥昔单抗联合血浆置换治疗重度难治性肉芽肿性血管炎
?????Concurrenttreatmentwithrituximabandplasmaexchangeforsevererefractorygranulomatosiswithpolyangiitis:Acasereport
?????
背景介绍
肉芽肿性血管炎(GPA)是一种累及中小血管的坏死性血管炎，严重时可致命。急进型肾小球肾炎(RPGN)和弥漫性肺泡出血(DAH)是GPA严重的并发症。利妥昔单抗是针对CD20一种单克隆抗体，被推荐用于缓解GPA的活动期。出现RPGN（或）和DAH可考虑血浆置换(PE)。
病例介绍
患者女，23岁，3天前进食生鱼片后出现发热、腹痛、呕吐、腹泻等症状，就诊于急诊科。实验室检查：轻度贫血(Hb11.5g/dl)、ESR74mm/h,CRP13.79mg/dl。肾功等生化指标未见异常。腹部计算机断层(CT)：除脾脏不均匀强化外，未见明显异常。结肠镜检查：出血性结肠炎(图1A)。因怀疑感染性结肠炎而收入院。
入院后静注抗生素治疗无效。入院后3天，患者出现巩膜炎，手指(图1B)、手掌(图1C)、脚底(图ID)出现红斑和紫色皮下结节。经食管超声心动图(TEE)显示：二尖瓣赘生物伴轻度反流，类似感染性心内膜炎(图1E)。血培养未发现任何病原体。皮肤活检显示：弥漫性血管周围慢性炎症细胞浸润(图1F)。
入院后10天，病人咳血痰，呼吸窘迫(RT44次/min;氧饱和度90%)。Hb突然下降到6.4g/dl。胸部x线显示网状影(图2A)，CT显示双肺野弥漫性毛玻璃影(图2D)，支气管镜和支气管肺泡灌洗提示DAH。血肌酐从0.8mg/dl迅速升至6.1mg/dl。蛋白尿和镜下血尿均阳性。肾活检和皮肤穿刺活检：新月体肾炎伴肾肉芽肿(图3)和皮肤白细胞破碎性血管炎。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，抗髓过氧化物酶抗体和抗核抗体均为阴性。
诊断为GPA伴有非感染性心内膜炎、DAH和RPGN。
治疗
甲基强的松龙冲击治疗(每天1g，连续3天)(图4)后，症状未见改善。在每隔一天进行一次血浆置换（PE）后，肌酐水平开始缓慢下降，但DAH继续恶化(图2B)。基于DAH持续进展，考虑利妥昔单抗联合PE治疗，用药方案和患者肾功变化情况如图4。联合用药后患者症状缓解，肺泡出血明显减少，胸部X线和CT明显改善，血肌酐和血红蛋白值也明显好转，随访过程中发现二尖瓣赘生物消失，病人病情好转。此后6年随访中患者肾功保持稳定。
讨论
1.本例患者短时间内出现了危及生命的GPA并发症，病情进展迅速，考虑患者为年轻女性，为保患者生育能力，未使用环磷酰胺冲击治疗。PE治疗后患者肾功开始改善，但DAH仍继续恶化，因此考虑联合利妥昔单抗治疗。
2.合治疗的一个主要问题：利妥昔单抗可能在PE期间被清除，从而降低临床疗效。一些学者建议，第一次PE前48-72小时注射利妥昔单抗。本例患者在第一次和第二次使用利妥昔单抗后24-96小时内进行了2次PE，在第二次使用利妥昔单抗后临床症状改善明显。这可能是因为利妥昔单抗在被PE清除前有快速的治疗效果，由此推断PE并不会干扰利妥昔单抗的免疫抑制作用，还可通过去除残留的有害抗体达到额外治疗效果。
参考文献SongRan,ChungSangWan,LeeYeon-Ah,Concurrenttreatmentwithrituximabandplasmaexchangeforsevererefractorygranulomatosiswithpolyangiitis:Acasereport.[J].Medicine(Baltimore),,98:e.
点击上方蓝字
