NAFLD杨士田,申川,赵彩彦中
文章来源
中华肝脏病杂志，.28（6）：-
作者：杨士田申川王玮王亚东赵彩彦
DOI:10./cma.j.cn-0426-
摘要
非酒精性脂肪性肝病是一种肝组织学改变与酒精性肝病类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征。肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等代谢紊乱与之发生及发展密切相关，其核心机制是胰岛素抵抗。还有一些非代谢相关因素和非酒精性脂肪性肝病的发生有关，如胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术是目前治疗胰头及壶腹部周围肿瘤疾病的标准术式。胰十二指肠切除术后胰腺外分泌功能减退诱发的术后营养不良与继发性非酒精性脂肪性肝病的发生和发展具有相关性。
正文
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），是一种除外过量饮酒史和其他明确损伤肝脏的疾病，由代谢、环境与遗传易感因素所致的以弥漫性肝实质细胞脂肪变性和小叶内炎症为病理特征的临床综合征。是临床上最常见的慢性肝脏病之一。其疾病谱包括非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）以及肝硬化和肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC）[1]。根据病因不同，NAFLD可分为原发性和继发性两大类，前者和胰岛素抵抗与遗传易感性相关，是一种遗传-环境-代谢应激性疾病，是代谢综合征在肝脏的表现，为NAFLD最常见的原因，而后者则由非代谢因素等某些特殊原因所致，如胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）后营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体质量急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等。PD是治疗胰头、壶腹部周围恶性肿瘤和部分良性肿瘤的标准术式。胰十二指肠部分切除后，可发生胃轻瘫、消化不良及剩余胰腺萎缩及功能不足[2]。有研究结果显示，由胰腺外分泌功能减退诱发的术后营养不良与NAFLD密切相关[3-4]。且补充胰酶可减轻甚至逆转PD诱发的肝细胞脂肪变性[3]，但PD诱发NAFLD的具体机制仍未完全明了。现就PD术后并发NAFLD的流行病学、危险因素及可能发病机制作一综述。
一、
流行病学及危险因素
NAFLD是21世纪全球最重要的公共卫生问题之一。据估计，NAFLD在世界范围内的患病率约为25.54%[5]，我国高达15％～20％[6]。目前关于继发性NAFLD的患病率尚待进一步研究。在非代谢综合征患者中，全胃肠外营养并发NAFLD的发病率为40%，减肥手术为61.5%，PD亦是非代谢因素中导致继发性NAFLD的重要原因之一，其并发NAFLD的发生率为23%～37%[3]。Sato等[7]研究了例PD患者资料，有44例（40%）并发NAFLD，其中90.9%（40/44）发生在3个月内。Dresle等报道49例患者在全胰腺切除术后，有2例（4%）分别于术后6年、8年发生了肝衰竭，且肝穿刺活组织检查结果显示伴有不规则肝硬化和中至重度肝脂肪变性。一项对例PD患者的回顾性研究结果显示，女性（OR=5.66，P0.）、胰腺衰减程度＜30Hu（术前X线计算机断层摄影术扫描）（OR=4.50，P=0.）、血清CA-水平≥70U/ml（OR=2.58，P=0.）、肠系膜上动脉周围神经丛损伤（OR=3.02，P=0.）和残留胰腺体积＜12ml（OR=4.73，P=0.）是PD并发NAFLD的5个独立危险因素[8]。值得注意的是，2/5危险因素是关于胰腺X线计算机断层摄影术参量，且胰腺衰减程度（即胰腺质地）和残留胰腺体积均与胰腺外分泌功能相关。所以，术前通过X线计算机断层摄影术评估胰腺功能可能对PD并发的NAFLD有一定的预测价值，同时可以有针对性地进行预防和早期治疗。
二、
发病机制
尽管国内外学者普遍认为胰腺外分泌障碍为PD并发NAFLD的主要致病机制，但其具体机制仍不完全明确。
1.胰腺外分泌不足：
胰液中的消化酶在食物消化，尤其是脂肪消化过程中起着“主角”的作用。十二指肠是各种肽激素的来源，其中胃动素，即定位于肠嗜铬细胞和近端空肠的22-氨基酸肽在胃肠动力方面尤其重要。胰十二指肠部分切除后，胃动素及胃液分泌减少，使得剩余胰腺萎缩及胃排空延迟（胃轻瘫）。在PD切除术重建阶段将胰腺与空肠吻合，胰腺空肠吻合易导致胰瘘，进一步减少残留胰腺体积，影响残留胰腺功能；这是因为在肠道碱性pH条件下，肠激酶使胰蛋白酶原活化为胰蛋白酶，刺激残留胰腺，最终可致胰瘘；同时因为壶腹部的缺失，食糜及酸性胃液易反流入胰管，使胰酶灭活障碍并刺激胰腺发生炎症，最终也可致胰瘘的发生。以上均可以导致胰腺功能障碍，致使胰腺外分泌功能不足。有研究结果显示绝大部分胰腺肿瘤患者（68%～93%）术后可发生胰腺外分泌不足[9-10]。大批学者[3-4，10-11]证明胰腺外分泌功能不全可能会导致PD并发NAFLD。肝脏脂肪酸摄入增加和低密度脂蛋白运载排出甘油三酯（TG）受阻是蛋氨酸-胆碱缺乏饮食诱发NASH的两种重要机制。根据PD并发NAFLD和蛋氨酸-胆碱缺乏饮食诱发NASH模型相似的临床表型（非肥胖状态、营养不良、肝细胞脂肪变性），可以推断术后必需氨基酸和脂溶性营养素如胆碱等吸收不良是NAFLD/NASH发生的重要因素。
机制：
有研究结果显示载脂蛋白/微粒体TG转移蛋白基因在PD后的表达明显升高[11]，但体内胆碱缺乏使血清载脂蛋白B的产生减少。而血清载脂蛋白B是形成极低密度脂蛋白（VLDL）的必需成分，说明肝脏以VLDL形式分泌TG的功能受损，肝内TG蓄积，从而导致肝内脂质堆积。枯否细胞（kupffercell，KCs）是肝脏内特异的巨噬细胞，KCs活化诱导并产生活性氧，在NAFLD的发病中起到重要的作用。用氯磷酸盐脂质体剔除NAFLD模型小鼠的KCs后，可以观察到肝脏脂肪变明显减轻，NASH的形成和进展均得到明显的缓解。任何水平的肝脂质蓄积均增加肝脏对其他致肝损伤因素易感性。肝内脂质堆积使得肝脏耐受毒性物质、缺血、缺氧等因素的能力下降，易敏性增高，从而形成非酒精性脂肪肝（初次打击）。有研究者指出，KCs长期暴露于大量肝内脂质，易发生持续的炎症反应[12-13]。因此，胰腺外分泌功能不足可能是PD并发NAFLD的主要致病因素之一（图1）。
2.胰岛素分泌减少：
胰头切除后，胰腺体积减少，胰岛β细胞的数量减少，但有研究结果表明单个细胞功能不发生改变；但由于胃液等刺激作用的减弱，残留胰腺萎缩，使得内分泌功能受损。PD后胰岛素分泌减少，外周组织脂解作用增强，肝脏摄取游离脂肪酸（FFA）增加，且肝脏内TG和血清载脂蛋白B偶联障碍、排出VLDL-TG障碍，致使肝内TG和FFA蓄积，从而导致脂肪肝的形成。FFA水平升高可作为NAFLD发病的第一次打击，成为NAFLD发生的重要机制。
FFA已被证实对肝细胞有毒性作用[14]：
FFA在肝细胞线粒体内进行β氧化，当FFA过载超过肝脏处理水平且线粒体FFA内β氧化发生障碍时，未被氧化的FFA不断酯化生成TG，并沉积于肝细胞内，致使肝细胞脂肪变性。肝细胞在TG沉积的第一次打击之后，肝细胞耐受能力下降，细胞色素P表达增强、肝细胞能量不足，极易发生氧化应激。FFA在肝细胞线粒体内大量氧化所产生的氧自由基对肝脏具有较大的损伤作用。线粒体的氧化应激损伤导致了氧化应激进一步加重，并影响了内质网功能，即内质网应激，导致肝细胞内DNA、蛋白质和脂质变性、积聚，最终导致肝脏损伤。同时，高浓度的FFA对KCs有明显脂毒性，FFA能通过激活KCs的NLRP3、ASC、Caspase-1表达促进白细胞介素（IL）-1β、IL-18炎症因子的分泌，并下调脂联素的释放，进而激发KCs发生炎症反应，致使病情向NASH进展。胰岛素分泌减少可能是PD并发NAFLD的另一机制。
3.肠道菌群失调：
PD的两个阶段，即胰腺、胃及十二指肠等重要器官的移除和上消化道的重新排列，往往伴随着胃肠道环境与功能的改变。胃动素和胃液分泌减少以及肠系膜上动脉周围迷走神经切除，均可使胃肠道运动功能障碍甚至停滞，结肠细菌逆流至小肠内繁殖，导致肠道菌群的过度生长；术后废用的盲袢也是菌群停留的重要场所。NASH患者中产乙醇的变形菌门（尤其是大肠杆菌和其他肠杆菌科）大大增加，即菌群失调可以增加肠源性乙醇产量[15]。肠源性乙醇可通过损伤肠道屏障功能和增加门静脉脂多糖（LPS）水平激活Toll样受体（Toll-likereceptors，TLR），间接诱导炎症反应、氧化应激，且肠源性乙醇及其衍生物亦对肝脏有直接毒性作用。小肠细菌过度生长、小肠黏膜通透性增加及紧密连接丢失，可引起细菌转位并导致血浆中LPS、脂多肽、细菌DNA和RNA等细菌产物浓度升高，这些细菌产物均可通过门静脉进入肝脏，对肝脏具有潜在的肝毒性，可促进炎症发生[16]，使得NAFLD向NASH进展。这些细菌产物，主要是LPS通过天然免疫系统的病原体相关分子模式和损伤相关分子模式激活肝细胞、KCs和肝星状细胞（hepaticstellatecell，HSC）表面和细胞内的TLR，启动相应的炎症反应[17]。
可能的机制有：（1）CD14-核因子-κB-炎性因子活化：
肠源性LPS结合脂多糖结合蛋白，通过KCs膜表面受体CD14，激活KCs并活化核因子-κB，引起肿瘤坏死因子-α、IL-6、IL-8等促炎因子活化。有研究者证明，通过降低大鼠KCs膜表面CD14对LPS的敏感性，可以减少肿瘤坏死因子-α的表达；与此相反，在CD14转基因小鼠单核细胞上过度表达CD14，可使其对LPS的敏感性增强。且与伴有代谢综合征的NAFLD患者相比，PD并发NAFLD患者表达KCs和LPS诱导的CD14?KCs明显上调[18]。
（2）TLR-MyD88-核因子-κB-炎性因子活化：
TLRs下游的信号通路包括髓样分化因子88（myeloiddifferentiationfactor88，MyD88）依赖或MyD88非依赖2条通路。MyD88依赖的下游信号通路激活核因子-κB，促进肿瘤坏死因子-α、IL-6、IL-8和IL-12等促炎因子和γ干扰素、MCP-1等免疫相关基因和趋化因子的转录；MyD88非依赖的信号通路主要促进下游β干扰素的表达。TLR4是内毒素识别受体，其主要表达于KCs和肝星状细胞。LPS通过TLR4介导的MyD88信号和非MyD88信号通路激活下游信号通路。有研究者证明，在PD并发NAFLD患者肝脏中，MyD88表达增加，而在原发性NASH患者中未发现这种变化[11]，这提示在NAFLD中LPS诱导的MyD88信号途径占主要地位。肝组织炎症时，TLR4在KCs和HSC中高表达。
一方面，LPS可间接激活HSC：
KCs首先对LPS作出反应，产生炎性细胞因子、趋化因子和活性氧，并通过分泌转化生长因子β等促纤维化因子激活HSC。另一方面，肠源性LPS还可直接通过TLR4激活HSC。另外，LPS亦可通过下调转化生长因子βBambi（负向调节受体）的功能，强化转化生长因子β对HSC的激活，活化的HSC分泌CC趋化因子配体2和CCL4等趋化因子，招募KCs，后者再分泌转化生长因子-β，继而促进肝纤维化进展。以上表明LPS诱导的级联炎症反应可能是PD并发NAFLD病情进展的又一机制，且LPS诱导的肝内非实质细胞间相互作用使得肝脏炎症和纤维化反应得以持续。
（3）寡聚化结构域样受体蛋白炎症通路：
可能与核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3及寡聚化结构域样受体蛋白6炎性小体功能障碍有关[19]。炎症小体是受体蛋白与凋亡相关斑点样蛋白及半胱氨酸天冬氨酸特异蛋白酶1共同组成的多蛋白复合体。NALP3/6受体蛋白均由C端富含亮氨酸的重复序列、中央NOD结构域、N末端热蛋白PYD效应结构域3部分组成。
一方面，寡聚化结构域样受体蛋白3炎性小体具有促炎作用：
肠道菌群产物如LPS、细菌DNA及饱和脂肪酸，可通过NOD样受体激活寡聚化结构域样受体蛋白3炎性小体，促进pre-Caspase-l、pre-IL-1β和pre-IL-18向Caspase-l、IL-1β和IL-18转化，进而促进肝脂肪变性、炎症及纤维化；
另一方面，寡聚化结构域样受体蛋白6炎性小体具有抑制炎症反应作用：
其可调节结肠菌群构成、维持肠上皮完整性。寡聚化结构域样受体蛋白6缺陷将导致杯状细胞自噬障碍，肠道病原体大量黏附于肠黏膜表面，引起细菌淤滞导致持续感染[20-21]。
4.其他：
肝脏脂肪代谢主要受过氧化物酶体增殖物激活受体（peroxisomeproliferatorsactivatedreceptor，PPAR）调控[22]。PPARγ是PPARs亚型之一，其主要参与能量储存，是脂肪细胞分化、脂肪生成以及能量代谢的关键调控子[23]。PPARγ升高可导致肝内TG蓄积和脂肪生成[24]。PPARγ的表达升高是脂肪肝的一个重要指标。在NAFLD患者中，高表达PPARγ基因及其下游靶基因，如脂肪酸结合蛋白-4和CD36[25]；且与原发性NASH患者相比，NAFLD患者PPARγ基因表达水平更高[11]。如此，PPARγ高表达可能是NAFLD发生的又一机制。
三、
病理特征
尽管肝组织病理学很容易诊断出肝脂肪变，但不同致病因素可表现为相同的组织学特点，仅从组织学方面很难识别病因。PD并发的NAFLD的病理特点和蛋氨酸-胆碱缺乏饮食构建的NASH大鼠模型相似，以肝细胞内脂肪沉积，多为大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变为特点。其病变主体在肝小叶内，常呈慢性经过。病程早期组织学仅表现为肝细胞脂肪变性，常见于肝腺泡3区，但亦有以肝腺泡1区病变为主者，严重时脂滴弥漫累及整个肝腺泡。若病情进一步进展，可合并肝细胞气球样变，常临近于脂肪变肝细胞的周围；及合并小叶内炎症，表现为散在的多形核白细胞和单核细胞；并常伴有肝细胞点状坏死及肝纤维化；偶可见肝腺泡3区窦周纤维化、肝腺泡1区肝细胞内糖原核蓄积、小叶内脂性肉芽肿及脂肪囊肿。病变晚期为进展性肝纤维化甚至发生脂肪性肝硬化。应注意的是，部分脂肪性肝硬化患者可表现为隐源性肝硬化，其病理特点为脂肪变和典型坏死性炎症特征消失。Nakanumal等报道了1例无饮酒史、PD术后并发肝衰竭的患者，其尸体检查肝组织病理特点和酒精性脂肪肝相似，均存在弥漫性静脉周围/窦周纤维化、Mallory小体和脂肪变性。NAFLD系指肝内脂肪含量超过肝湿重的5％，或肝活组织检查结果显示30％以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝；实际操作中是以光镜下脂肪变肝细胞的百分比来进行评估分级。光镜下（冻存肝组织HE或油红O染色）示肝细胞肿大，胞质内含有数量不等及大小不一、界限清晰的脂滴或脂肪空泡；且随着病情进展，肝内脂质蓄积增多，肝细胞内脂滴融合，脂滴直径增大，可将细胞核和细胞器挤压至细胞边缘。目前由于肝组织穿刺活检的执行率较低，该病的特征性改变仍未完全阐明，有待进一步研究。但大部分研究表明NAFLD的肝细胞损伤常较轻微，且补充胰酶有利于改善肝脂肪变性和肝功能异常[3]，但肝细胞气球样变和肝小叶炎症不可逆转[4]；提示肝脏脂肪生成、胰腺外分泌功能和营养不良/消化不良之间存在密切联系。
四、
临床特点
PD并发NAFLD常发生于术后3个月内，常起病隐匿，其肝脏相关临床症状轻微且乏特异性，可出现肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差等主诉，即使已发生脂肪性肝炎甚至肝硬化时症状仍缺如，故多在检测肝功能及影像检查时发现。原发性NAFLD是代谢综合征在肝脏的表现，与营养过剩、脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗相关。与原发性NAFLD不同的是，该继发性脂肪性肝病常表现为非肥胖状态、营养不良，不伴有高血脂和胰岛素抵抗改变[18]，伴有胰腺外分泌不足，如白蛋白、胆固醇、载脂蛋白B极低密度脂蛋白的减少；且若出现严重的营养不良，多仅表现为转氨酶轻度升高；部分患者可进展为肝硬化或者肝衰竭；少数可呈急性病程，表现为肝储备功能的迅速下降（肝酶可在正常范围内）。有些甚至可以并发神经性厌食症，从而出现低血压、心动过缓、高热、脱水等不适，伴有血红蛋白、白蛋白、血小板计数和血清钾的减少，以及转氨酶和碱性磷酸酶的增加[26]。
五、
预防与治疗
PD相关的NAFLD发病较隐匿。超声检查结果显示肝脏近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减；X线计算机断层摄影术扫描发现肝脏密度普遍降低，肝/脾X线计算机断层摄影术值之比1；可有助于诊断，但肝组织病理活组织检查仍为诊断该病的金标准，也是目前唯一可以区分非酒精性脂肪肝和NASH的可靠依据。PD相关NAFLD常发生于3个月内（90.9%）[7]，因此早期给予营养干预治疗可预防该病发生。PD相关NAFLD患者胃肠道动力减弱，且常处于营养不良状态，需尽早给予静脉输注营养液治疗；但全肠道外营养治疗可导致肠道黏膜进一步萎缩并易继发营养不良，这时肠内营养治疗也必不可少，其中支链氨基酸是葡糖苷循环的底物，有利于蛋白质的合成[27]。有研究结果显示补充胰酶有利于改善肝脂肪变性和肝脏生物化学指标异常[3]，但肝细胞气球样变和肝小叶炎症不可逆转[4]。且早期口服高效胰酶片对预防该病发生有一定作用[28]，即早期补充胰酶和富含支链氨基酸饮食有助于降低PD并发NAFLD的发病率。
综上所述，PD并发NAFLD临床上常表现为非肥胖状态和营养不良，其主要机制是胰腺外分泌功能不足，但目前具体发生机制尚未完全阐明，需进一步研究。对于PD患者，应尽早补充胰酶和富含支链氨基酸饮食以减缓胰腺萎缩程度，并在3个月内行肝功能和肝脏彩色多普勒超声检查或X线计算机断层摄影术检查。尽管PD并发NAFLD并不常见，但掌握其发病机制和临床表现对于诊断原发性NAFLD至关重要。
参考文献
[1]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,European
AssociationfortheStudyofDiabetes,EuropeanAssociationforthe
StudyofObesity.EASL-EASD-EASOClinicalPracticeGuidelines
forthemanagementofnon-alcoholicfattyliverdisease[J].JHepatol,
,64(6):-.DOI:10./j.jhep..11..
[2]KangCM,LeeJH.Pathophysiologyafterpancreaticoduodenectomy[J].
WorldJGastroenterol,,21(19):-.DOI:10./wjg.
v21.i19..
[3]NakagawaN,MurakamiY,UemuraK,etal.Nonalcoholicfatty
liverdiseaseafterpancreatoduodenectomyiscloselyassociatedwith
postoperativepancreaticexocrineinsufficiency[J].JSurgOncol,
,(6):-.DOI:10.1/jso..
[4]TanakaN,HoriuchiA,YokoyamaT,etal.Clinicalcharacteristics
ofdenovononalcoholicfattyliverdiseasefollowing
pancreaticoduodenectomy[J].JGastroenterol,,46(6):-.
DOI:10./s---5.
[5]YounossiZM,KoenigAB,AbdelatifD,etal.Globalepidemiology
ofnonalcoholicfattyliverdisease-Meta-analyticassessmentof
prevalence,incidence,andout
