无缘无故的血栓下病例拾萃31
患者青年男性，既往“体健”，以胸痛起病，后诊断为肺栓塞、下肢深静脉血栓，在正规抗凝治疗过程中，药物未过量情况下出现咯血。让我们一起来追本溯源，了解真正的幕后元凶。
病例回顾
现病史
患者男性，28岁，因发热、胸痛2月，咯血4天就诊。诊断为肺栓塞、下肢深静脉血栓，予低分子量肝素抗凝治疗2周，发热、胸痛好转。过渡为华法林(3mg，qd)口服抗凝治疗。华法林抗凝治疗4周后出现咯血，严重时咯整口鲜血。
既往反复口腔溃疡20年。我院就诊前2周出现外阴溃疡，已自行愈合。
查体：心率次/min，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。左下肢水肿。
辅助检查提示血常规大致正常，INR2.31，炎症指标升高，ANA、ANCA阴性；双下肢深静脉彩超示左侧股总静脉分叉处及股浅静脉、腘静脉血栓形成；
胸部影像学：
图1起病时胸部CTPA示：双肺下叶结节影，结节内见血管通入，增强扫描明显强化;双侧肺动脉分支局部增粗伴充盈缺损。
进一步检查
复查胸部影像学+三维重建（距起病时约6周）：
图2胸部CTA示：双下肺结节影，双侧肺动脉局部变粗伴充盈缺损，右肺下叶胸膜下片状实变影。双肺动脉瘤样扩张
最终诊断：
白塞综合征
肺动脉受累
肺动脉瘤形成
肺栓塞
左下肢深静脉血栓
治疗及转归
原发病：白塞综合征，予口服泼尼松60mgqd，硫唑嘌呤50mgbid治疗，服药后未再咯血，炎症指标正常，复查肺动脉瘤逐渐缩小。
血栓：停用华法林，改用低分子量肝素，3个月后复查CTPA提示肺血栓及左下肢静脉血栓消失，停止抗凝。
讨论
白塞综合征亦称贝赫切特病(Behcetsdisease，BD)，是一种不明原因，好发于男性青壮年，以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解交替过程。部分患者遗有视力障碍，少数因内脏受损死亡外，大部分患者的预后良好。本病根据其内脏的系统损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中型动脉、静脉受累者;神经型指有中枢或周围神经受累者;胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。
临床表现
全身各系统均可受累，而较常见的是口腔、皮肤、生殖器和眼等，中枢神经系统、血管和消化道发病均较重，并以男性发病为高。日本学者报告各器官系统损害的发生率分别为:
口腔溃疡%
皮疹90%
外生殖器溃疡97%
眼部损害79%
眼部损害男性多于女性，其发生率分别为90%及40%
中枢神经系统28%
消化系统20%
心血管系统15%
关节15%
血管型
本型又称血管-贝赫切特病。受累多为大中血管，见于10%的患者，可为任何部位的大中动脉炎和大中静脉炎。此型多见于男性。医院21例血管-贝赫切特病中，动脉受累4例，静脉受累15例，动静脉同时受累2例。
区别于其他血管炎疾病，白塞综合征血管受累以静脉受累更常见，并具有显著的血栓形成倾向，且无法用促血栓形成因子解释。
动脉系统亦可受累，以大、中动脉为主，肺动脉是最常见的病变部位，动脉瘤样改变是更具特征性的病理表现，其发生率在0.7%-10%，血栓则更少见。咯血是其最常见典型表现，而合并肺动脉受累的患者病死率较高，需警惕肺动脉瘤破裂出血并致死可能。
白塞病心脏的受累并不少见。可因主动脉根部瘤样扩张而出现主动脉瓣闭锁不全、三尖瓣闭锁不全而致右心功能不全。另外，亦有合并房室传导阻滞、心肌受损、心包积液的报道。
诊断
白塞病国际诊断标准：
(1)反复口腔溃疡:有医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡或瘢痕，1年内反复发作≥3次。
(2)反复生殖器溃疡:有医生观察到或患者诉说生殖器有阿弗他溃疡，尤其是男性。
(3)眼病变:前和(或)后葡萄膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内可见有细胞浸润，或视网膜血管炎。
(4)皮肤病变:结节红斑样病变、假性毛囊炎、脓性丘疹、痤疮样皮疹(未服用糖皮质激素而出现者)。
(5)针刺反应阳性:以20号无菌针头，斜刺入皮内，24-48h由医生判定结果。
凡有反复口腔溃疡并伴有其余4项中的2项者，可确诊为本病。
其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有:关节痛(关节炎)、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和(或)动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。
治疗
目前尚无特效的根治药物，但是只要接受正规治疗，尚能缓解症状，控制病情发展。常用的主要药物有以下几类。
激素
是治疗本病的主要药物，可以减轻各种症状，能改善黏膜溃疡和关节疼痛，对有眼部受损和中枢神经受损者，宜及时应用较大剂量。
免疫抑制剂
是治疗本病的另一种重要药物，可以阻止疾病发展，与激素有协同作用，并能减少激素的用量。常用的有环磷酰胺、甲氨蝶呤等，此外还可用环孢素。
抗结核药物
有结核病者，经抗结核治疗后病情缓解。
非甾体类抗炎药
常用阿司匹林、吲哚美辛、尼美舒利、舒林酸、双氯芬酸、布洛芬等，对关节痛、关节炎有效。
其他药物
如秋水仙碱，可抑制白细胞趋化，减少刺激与炎症反应。
本例小结
本案例为肺栓塞鉴别诊断提供一定启示，对肺栓塞患者抗凝过程中出现咯血的情况，若除外药物过量，应仔细采集病史、查体，同时对系统性疾病进行排查。即使首诊时不能确诊系统性血管炎，亦须在治疗过程中严密观察症状、体征及肺血管表现。
本患者首次诊断肺栓塞时，CTPA检查肺动脉瘤并不十分明显，40天后再行CTPA检查发现明确肺动脉瘤，这提示对临床怀疑肺血管炎的患者需动态检测，避免漏诊。
本案例提示血管病变或许是白塞综合征最早的临床表现，对这部分患者应进行全面评估帮助诊断，警惕并发症。
参考文献：1.王欣,李宗儒,施举红.白塞综合征肺动脉受累合并肺栓塞一例[J].中华医学杂志,(6):-.2.HatemiG,ChristensenR,BangD,etal.updateoftheEULARre