表现为炎症性肠病的慢性肉芽肿病
在《儿科学》人民卫生出版社第9版教材第9章消化系统疾病页，炎症性肠病中有这么一段论述：
年龄6岁的炎症性肠病常为特殊形式的炎症性肠病，其临床表型及基因与晚发型炎症性肠病均不同，被定义为极早发型炎症性肠病(veryearlyonsetIBD,VEO-IBD)。极早发型炎症性肠病严重程度更重，更具有侵袭性，对既往传统治疗手段反应差，一般同时伴有原发性免疫缺陷病。
今天的笔记就是关于这段知识更新内容的病例解读，分别来自国内与国外的临床实践。
病例介绍
病例1
地点：美国纽医院消化儿科
患儿，男，5岁，右侧腹痛3天来诊。
体格检查发现颈部、枕部、腋窝和腹股沟淋巴结肿大。腹部检查有压痛，右上下腹肌卫。其余未见异常，作进一步评估。
实验室检查显示血红蛋白为9.8g/dl，平均红细胞体积为67.6fl，C反应蛋白为.4mg/L，纤维蛋白原为mg/dl，铁蛋白为90ng/ml，红细胞沉降率为63mm/h。其余的全血计数和分类计数、电解质、肝转氨酶、补体活性水平、淋巴细胞亚群、乳酸脱氢酶、尿酸和凝血指标均在正常范围内。胸部和腹部CT显示纵隔、双侧肺门和肠系膜淋巴结肿大（5cm）。左肝和尾状叶显示不同程度的X线衰减。巨细胞病毒、EB病毒、组织胞浆菌病、芽生菌病、巴尔通体、人免疫缺陷病毒和肺结核的诊断试验均为阴性。
病理分析显示局部嗜酸细胞性聚集，肉芽肿性炎症（图）。
上部分为低倍镜观察，下部分为高倍镜所见。
骨髓活检的流式细胞术的结果显示良性。内镜活检显示胃炎和幽门螺杆菌感染。结肠镜活检显示小肠黏膜有明显的淋巴滤泡，混合炎性浸润含有大量嗜酸性粒细胞。胶囊内镜检查显示小肠水肿和黏膜不规则。粪便钙护蛋白轻度升高，为μg/g。血清学检查显示抗酿酒酵母（ASCA）、大肠杆菌外膜孔蛋白（OMPC）和鞭毛蛋白（fla2）抗体升高。
患者被诊断为克罗恩病。接受强的松诱导治疗和美沙拉秦维持治疗，没有明显改善。然后改为每周口服甲氨蝶呤维持治疗。
在接下来的2年中，他继续接受克罗恩病治疗，疗效不佳。
在初次就诊两年半后，因腹痛、体重减轻20磅和肝脾肿大而入院。影像学研究显示肝脏病变增强。肝活检这些病变产生脓液，从中分离出甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，诊断甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肝脓肿。医生开始怀疑免疫缺陷疾病，进行免疫学相关检查。二氢罗丹明-（DHR）检测显示中性粒细胞氧化爆发异常，可诊断为慢性肉芽肿病。
最终诊断
慢性肉芽肿病相关结肠炎。
病例2
国内病例
患儿男，2岁8月龄，汉族。因“确诊克罗恩病”2年，抗肺部真菌感染治疗半年，效果不佳入院。2年前，即患儿生后8个月时，发现肛周破溃，伴有脓性分泌物流出，医院诊断为肛周脓肿，予以肛周切开引流，以后出现反复腹泻，6～7次/d，腹泻为糊状脓血便，伴发热，予以抗感染对症支持治疗，症状无好转。1年前，医院行结肠镜及肠道病理活检，提示肉芽肿炎性改变，诊断为“克罗恩病”，予以“5-氨基水杨酸”“泼尼松”等治疗20余天，脓血便无缓解。医院住院，复查肠镜仍然诊断为“克罗恩病”，予以“酞胺哌啶酮、泼尼松、头孢米诺”等治疗后发热、脓血便好转出院，但肛周脓肿仍反复出现。半年前，患儿右侧小腿出现一1.0cm×1.5cm脓肿，伴反复发热、呼吸急促，医院就诊，胸部CT提示肺部感染，考虑真菌感染可能性大，加用“伏立康唑”治疗，发热好转出院。3个月前，因“克罗恩病，肺部真菌感染”，依约抗真菌感染治医院呼吸科，查真菌葡聚糖.38ng/L，予以静脉滴注伏立康唑1周，病情平稳出院，门诊一直口服伏立康唑，本次入院前复查胸CT，病变恢复不理想，再次入院。患儿为母亲的第2胎第1产，足月顺产出生，出生体重3kg，患儿生后至8月龄大体健康，父母及弟弟体健。
本次入院体格检查：体温37.1℃，脉搏次/min，呼吸27次/min，体重12.5kg，血氧饱和度0.99。神志清，精神、反应可；颈部可触及肿大淋巴结，最大约2.5cm×2.0cm，质韧，无压痛，活动性可，右侧小腿可见1.0cm×1.5cm溃疡疤痕，破溃。口唇红润，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大，未见疱疹、脓点。颈无抵抗；双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平坦，未触及包块，肝脾肋下未及肿大。肛周可见绿豆大小陈旧性疤痕，外生殖器无异常。四肢肌力、肌张力正常对称，双侧巴氏征阴性，毛细血管充盈时间1s。
辅助检查：1医院第一次结肠镜检查提示：降结肠、乙状结肠、直肠黏膜广泛充血、水肿，质脆，易出血，溃疡广泛分布，可见分泌物，边缘出血。肠镜病理活检标本显示：（结肠）黏膜组织慢性炎症急性活动伴间质嗜酸性粒细胞浸润并炎症渗出，局部间质内查见少许多核巨细胞，呈肉芽肿性炎改变。结核菌素试验（++），抗酿酒酵母菌抗体（IgA、IgG）阳性。医院第二次结肠镜提示克罗恩病L3活动期，十二指肠多发溃疡。医院外周血曲霉菌免疫学试验0.（正常值0～0.5）。γ干扰素释放结核感染T细胞斑点试验：结核感染T细胞（A抗原）0，结核感染T细胞（B抗原）0。胸部CT提示肺部感染，考虑真菌感染可能性大。本次住院检查：血IgG11.19g/L，IgA1.3g/L，IgM1.33g/L，补体C31.7g/L，补体C40.24g/L。淋巴细胞免疫分析：总T淋巴细胞比例0.、NK细胞比例0.、辅助/诱导T淋巴细胞比例0.、抑制/细胞毒T淋巴细胞比例0.、B淋巴细胞比例0.。真菌葡聚糖试验：.38pg/ml(正常0～69.99pg/ml)。此次住院血常规规示白细胞9.39×10^9/L，中性粒细胞4.12×10^9/L，淋巴细胞4.45×10^9/L，红细胞3.88×10^12/L，红细胞平均体积74.5fl(正常82～96fl)，平均红细胞血红蛋白含量24pg(正常27～32pg)，平均红细胞血红蛋白浓度g/L(正常～g/L)，血红蛋白93g/L，血小板×10^9/L，超敏C反应蛋白4.5mg/L。由于外院已行CT检查，为避免重复辐射，我院开始抗真菌治疗前只摄胸X线片，提示右肺中下野可见大片模糊片絮影，考虑肺炎（图1A）。抗真菌治疗3个月后摄胸部CT片，提示：右肺中叶仍可见大片高密度影，并可见条索影与肺门相连（图1B）。提示抗真菌疗效不佳。
诊断经过：本次入院以后，考虑到患儿克罗恩病起病年龄小、肺部真菌感染治疗效果不理想，并且有反复肛周脓肿及皮肤感染，怀疑存在原发性免疫缺陷病。对患儿及其父母、弟弟进行了白细胞吞噬氧化功能检测，呼吸爆发试验提示：患儿中性粒细胞活化率为0.；患儿弟弟为0.；患儿父亲为0.；患儿母亲为0.。并且对右侧小腿脓肿进行了病理活检，提示慢性活动性炎症，伴肉芽肿样改变，符合慢性肉芽肿病（图2）。
病例述评
从知识体系构架角度上看，目前这类疾病是从炎症性肠病视角进行探讨，但是从疾病的本质来看又未尝不可将其归类为免疫缺陷病，具体来说，慢性肉芽肿病相关肠炎。或许，未来的教材会将其放在免疫缺陷疾病中也未必可知。
从临床实践角度上看，目前诊断的炎症性肠病患儿中，哪些情况要考虑免疫缺陷病的可能呢？见下表。
提到免疫缺陷病，常常进行基因检测。那么，基因检测临床思路如何？见下图。
若仍觉得要深入读读，下面的文献可供阅览：
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炎症性肠病是指原因不明的一组慢性非特异性、反复发作的肠道炎症性疾病。根据临床症状、实验室检查及内镜病理表现，炎症性肠病被分为克罗恩病、溃疡性结肠炎及未分型的炎症性肠病。在过去的50年里，炎症性肠病发病率明显增高，其中儿童炎症性肠病（发病年龄＜17岁）占炎症性肠病患者的25%。加拿大的调查研究显示，-年10岁以下儿童炎症性肠病每年发病率增加5%～7%；芬兰调查显示，21世纪早期儿童炎症性肠病每年发病率以6%～8%的速度增长；我国也有研究表明，儿童炎症性肠病发病率从年的0.5/上升至年的6.0/，提高了12倍。极早发炎症性肠病（veryearlyonsetinflammatoryboweldisease，VEO-炎症性肠病）一般是指发病年龄＜6岁的炎症性肠病，占儿童炎症性肠病的15%，＜1岁发病的炎症性肠病即婴儿炎症性肠病占儿童炎症性肠病的1%。
VEO-炎症性肠病在多方面与大年龄儿童的炎症性肠病存在区别：（1）VEO-炎症性肠病多为广泛结肠受累，溃疡性结肠炎较克罗恩病多见，且仅有结肠受累的克罗恩病及未分型炎症性肠病患儿较大年龄儿童炎症性肠病多见，而空、回肠受累少；（2）VEO-炎症性肠病中腹痛症状较少见，可能部分与患儿年龄较小，主诉不清有关；（3）血便在VEO-炎症性肠病中较常见；（4）营养不良、体重不增、肠道外症状在VEO-炎症性肠病中均较年长儿多见；（5）对激素、免疫抑制剂等常规治疗效果欠佳，需肠造口、部分肠切除等外科手术干预者较年长儿多见。VEO-炎症性肠病因其临床表现、治疗效果及预后等方面有其特异性，因此，受到越来越多的重视和北京看白癜风效果好的医院北京看白癜风效果好专科医院
