NDT社评抗中性粒细胞胞浆抗体血管炎
抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAVs)包括3种异质性综合征：肉芽肿性多血管炎（GPA，既往称为Wegener肉芽肿病）、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，既往称为Churg–Strauss综合征）。GPA和MPA比EGPA更常见，EGPA代表少数被诊断为AAVs之一的患者。这三种疾病相关联的主要共同特征是坏死性小血管炎，其好发于肾脏、肺和周围神经系统。在大多数AAV患者中检测到针对蛋白酶3(PR3)或髓过氧化物酶(MPO)的ANCAs。
MPO-ANCA以新月体肾小球肾炎形式的肾脏受累多见(80%)，而PR3-ANCA阳性患者则以上气道受累和肺腔受累多见(80%)。PR3-ANCA存在于约2/3的GPA患者中，而MPO-ANCA存在于大多数MPA患者中。但是，存在大量重叠，如下图。
AAV谱
近年来，对AAV发病机制和临床谱的新见解在快速进展。
过去三十年来进行的大多数研究都是基于不同临床、影像学和组织学结果的组合体系对AAV患者进行分类，但这些分类均未包括ANCA特异性。我们现在有数据表明，ANCA特异性，即PR3-或MPO-ANCA，在定义患者同质组可能优于临床诊断。我们还了解到，PR3-AAV和MPO-AAV与不同的基因变异有关。此外，MPO-AAV与PR3-AAV的触发因子不同。PR3-AAV患者较MPO-AAV患者更易出现频繁复发。当根据ANCA特异性而非疾病表型（GPA与MPA）对患者进行分类时，细胞因子的差异则被更清楚地描述，进一步提示其发病机制和治疗方法的差异。因此很明显，与经典的GPA/MPA分类相比，通过ANCA类型定义患者更能代表不同的AAV患者亚群。这就给我们提出了一个问题，这些患者应被区别对待吗？
然而，答案可能不会那么直截了当。首先，利妥昔单抗治疗ANCA相关性血管炎试验表明，与接受先环磷酰胺(CYC)再接受硫唑嘌呤(AZA)治疗的患者相比，PR3-AAV阳性或疾病复发的患者对利妥昔单抗(RTX)诱导和维持缓解的治疗反应更好，这些治疗对初诊患者同样有效，与ANCA类型无关。因此，对于表现为肾脏受累的新诊断AAV患者，RTX或CYC诱导治疗可获得相同结果。但是，是否所有新诊断的AAV伴肾脏受累的患者都需基于RTX-或CYC的治疗方案？至少对于PR3-ANCA患者即是如此，无论肾损伤的严重程度如何，初探性研究提示MPO-AAV伴轻度-中度肾损伤的患者可能对基于MMF的治疗反应良好。虽然有必要进行进一步的研究，但是很明显，仅仅观察ANCA的特异性是不够的，在做治疗决策时需要考虑到疾病的严重程度，尤其是对新诊患者。事实上，基于疾病严重程度（即，局部、早期全身性疾病、全身性疾病和严重疾病）的治疗方法是明显不同的。
第二，当患者达到缓解时，应如何进行维持治疗？虽然很明显，肾脏受累的PR3-AAV阳性患者具有较高的复发风险，并且RTX在这些患者中维持缓解更有效，但是许多新诊断的AAV患者可能不需要RTX维持治疗，或者至少在最初使用AZA、MMF或甲氨蝶呤维持治疗时可能表现良好。但是否所有在诱导期结束时变为PR3-ANCA阴性的患者都需要维持治疗？MPO-ANCA阳性患者如何处理？MPO-ANCA阳性与MPO-ANCA阴性处于缓解期时有所不同吗？考虑到MPO-ANCA的复发风险较低，他们是否应该接受更短的维持治疗？同样明确的是，关于维持治疗的决定不能仅基于ANCA血清学，因需要考虑到临床背景。
第三，对于PR3-ANCA和复发患者，应如何使用RTX？一些研究提示使用固定的4个月给药间隔，而另一些则表明，基于连续B淋巴细胞和PR3-ANCA监测，可提前个体化优化再治疗决策。最近发表的MAINRITSAN2研究证实，AAV复发率在个体化定制和固定方案RTX方案之间无显著差异，与ANCA类型无关。
显然，一种治疗方式并不能适合所有人。免疫抑制方案需超出免疫特征外，要针对不同患者进行个体化治疗。做出这些决定所需考虑因素，如新诊断疾病与复发疾病、肾功能、合并症以及其他患者个体因素，如年龄和生育预期。首要原则应该是权衡治疗的短期与长期疗效和预期的短期与长期毒性。
研究者说临床试验按ANCA类型分层治疗的是有数据证据的，未来试验可根据试验假设分别针对PR3-AAV和MPO-AAV设计。这是否有助于为AAV患者设计更多的靶向疗法还有待观察。
