小讲课病案分析之变应性皮肤血管炎
本次“黄门小讲课”由级黄小兵肖丹带领我们一起学习“变应性血管炎”的相关知识，并介绍黄莺教授使用中西医结合方案治疗“变应性血管炎”的成功经验。
变应性皮肤血管炎
熊某，女，46岁。初诊日期：年07月13日
主诉：双下肢散在斑丘疹、结节1年，糜烂1+月
现病史：1年前，患者无明显诱因出现双侧踝部红斑、丘疹，界清，约绿豆大小，多呈暗红色，各皮损间皮肤正常，偶感轻度疼痛，患者未予以重视。此后双侧踝部红斑、丘疹数量增多，并向双小腿蔓延，伴结节、紫癜及水疱，疼痛加重伴瘙痒、灼热。医院治疗，具体不详，未见明显好转。1+月前，患者左踝内侧部丘疹、水疱出现糜烂、表面潮湿，色暗红，疼痛明显，今来我院门诊就诊。患病以来，纳可，眠可，小便正常，大便溏薄。脉弦滑，舌尖红，苔黄腻。
既往史：既往有“类风湿性关节炎”病史数年；余无特殊。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
查体：双下肢散在丘疹、结节及水疱，约绿豆至拇指指甲大小，色多暗红，皮损间皮肤正常，部分水疱可见少量黄色渗液。左侧内踝见一溃疡面，约3*3cm大小，色暗红，基底潮湿。各皮损可有触痛。
诊断：西医诊断：变应性皮肤血管炎
中医诊断：脉痹--湿热蕴肤证
治法：凉血祛风，清热除湿
选方：
桑白皮15g地骨皮15g牡丹皮10g生地黄15g
白鲜皮15g地肤子15g白芍20g龙骨30g
甘草5g合欢皮15g黄芪30g防风10g
丹参20g
4付，水煎服，一日半一剂，一日三次，一次ml
外敷：康复新液湿敷，取4-6层无菌纱布浸润湿敷皮损处15-30分钟；
外擦：中药外敷后予熊珍软膏+糠酸莫米松乳膏=5:1比例外擦；
口服成药：复方甘草酸苷胶囊0.9g3次/日。
穴位注射：得保松5mg足三里注射。
按语患者中年女性，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，结合患者临床表现，故考虑诊断为变应性皮肤血管炎，属中医“脉痹”范畴。《素问》提出：风寒湿三气杂至，合而为痹也。痹在于脉则血凝不流。患者平素嗜食肥甘辛辣之品，致脾失健运。肺朝百脉，主行水，外主皮毛，肺脾失调，则营卫失司，水湿内停，久蕴生热。患者中年女性，肝肾渐亏，气血不足，腠理疏松，营卫不固，风寒湿邪乘虚而入，内外合邪，侵袭血脉，致血液凝涩，脉道痹阻，肌肤失养，则见红斑、丘疹、结节、水疱等。血脉痹阻不通，日久则血败肉腐而见糜烂、渗液。结合舌脉，辨证为湿热蕴肤证，治当清热除湿，凉血祛风。处方以除湿止痒汤加黄芪、防风、丹参。桑白皮、地骨皮泄肺热而清皮毛，牡丹皮、生地黄凉血消斑。白鲜皮、地肤子清热燥湿、祛风止痒，同时作为引经药，引诸药达表。重镇药龙骨既可收湿敛疮，又可重镇安神、息风止痒。甘缓之药可止痛，而痒为痛之渐，故以白芍、甘草行酸甘止痒止痛之功。黄芪、防风取玉屏风散之意，达益气固表、调营和卫之效。久病则气血凝滞，故加入合欢皮、丹参活血行血兼除烦安神止痒。
二诊：年07月20日
症见：双下肢丘疹、结节及水疱无明显变化，但左踝内侧糜烂面干燥、结痂，无明显渗出，瘙痒及疼痛明显缓解。纳眠可，便溏。舌质淡，苔白，脉沉细。
治法：补中益气，清解余毒
选方：
黄芪30g南沙参30g炒白术10g升麻5g
陈皮10g黄精20g女贞子15g枸杞子15g
银花藤30g甘草10g桑枝10g丹参20g
川射干10g龙骨20g
4付，水煎服，一日半一剂，一日三次，一次ml
外敷药停用。
外用：熊珍软膏+莫米松乳膏=5：1外擦未破溃皮损处。
口服：复方甘草酸苷胶囊0.9g3次/日、依巴斯汀10mg每晚1次，帕夫林0.6bid3次/日。
按语二诊湿热已除，患者正气本虚，故以补中益气为主，选方补中益气汤，同时加银花甘草汤既可疏散风热，又可清解余毒，桑枝引药到下肢。三诊：年07月29日
症见：双下肢丘疹、结节数量减少，水疱结痂干燥，左踝内侧糜烂面干燥、结痂，瘙痒及疼痛明显缓解。纳眠可，大便成形。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
治法：益气养阴，补益肝肾
选方：
黄芪30g黄精20g熟地黄15g女贞子15g
枸杞子15g菟丝子20g当归10g桑葚20g
皂角刺15g桑枝10g丹参20g茯苓30g
合欢皮10g
4付，水煎服，一日半一剂，一日三次，一次ml
外敷药停用。
外用：熊珍软膏外用，每天两次。
口服：复方甘草酸苷胶囊0.9g3次/日，依巴斯汀10mg每晚1次，帕夫林0.6bid3次/日。
按语三诊，患者皮肤溃疡结痂，丘疹、结节、水疱明显好转，当以益气养阴，补益肝肾为主，选方三黄固本汤。皂角刺托毒外出。茯苓健脾除湿，防补益药滋腻碍胃。丹参、合欢皮活血行血，桑枝引药达下肢。
黄莺教授坐诊时间成医院
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