犬猫皮肤皮下病变以及淋巴结细胞学九
CommonCutaneousandSubcutaneousLesions
常见的皮肤和皮下病变
EpitbelialTumors
上皮性肿瘤——甲状腺肿瘤
特征
甲状腺肿瘤约占犬肿瘤的1%—4%，常见于中老年犬，平均发病年龄为9—10岁。甲状腺癌患犬大多甲状腺机能正常，55%—60%的患犬甲状腺激素浓度正常。30%—35%的患犬甲状腺激素浓度降低（甲状腺机能低下），这可能是由肿瘤对腺体的破坏或之前存在的甲状腺机能低下引起的，也可能是由于较大的甲状腺肿瘤产生了过量的非活化甲状腺激素，后者抑制促甲状腺激素的分泌，从而导致甲状腺萎缩，使得仅有10%—20%的腺体能发挥作用。
猫最常见的甲状腺肿瘤是功能性腺瘤（即腺瘤样增生），后者可导致甲状腺机能亢进。虽然也可发生甲状腺癌，但非常罕见，仅占甲状腺机能亢进患猫的2%以下。甲状腺机能亢进是猫最常诊断出的内分泌疾病，也是兽医临床最常诊断出的疾病。目前病因未知。典型的患病动物是体重减轻且多食的老龄猫（8岁）。
分类
滤泡细胞腺瘤
腺瘤通常为较小的实质性结节，呈白色到褐色，与周围的甲状腺组织界限明显。病变的甲状腺叶仅仅中度地增大、变形，甲状腺叶常常只有一个单独的腺瘤。界限清楚的、白色的、厚度可变的纤维结缔组织被膜将腺瘤与周围被压迫的甲状腺组织隔开。一些甲状腺腺瘤由充满黄红色液体的薄壁囊组成，其外表面光滑，被广泛的血管网所覆盖。少量的肿瘤组织留在囊壁上，并形成不规则的突起伸入囊内。组织学上将腺瘤分为滤泡型和乳突型；滤泡型在动物甲状腺中更为普遍。
滤泡细胞癌
犬的甲状腺癌比腺瘤更常发生，但是猫的腺瘤更普遍。拳师犬的甲状腺癌比其他犬发生的更频繁，但比格猎犬和金毛猎犬患甲状腺癌的危险性更高。大约60%的犬甲状腺癌可通过触诊颈部硬块以及气管受压导致的呼吸困难进行临床诊断。因为邻近组织的局部入侵使甲状腺癌位置固定，但是小范围的甲状腺癌可在皮下自由移动。甲状腺肿瘤的起源也可发生于副甲状腺组织，定位于舌基部与颅纵隔膜之间的任何位置。
甲状腺癌生长迅速并可入侵邻近组织器官，如气管、食管与咽喉。甲状腺癌最早最常转移的位置是肺脏，因为在发生之初，甲状腺癌可入侵甲状腺血管的分支。咽后部、颈部和尾部的淋巴结极少成为转移位点。
A.一个大的滤泡癌（右侧）
已经替代了甲状腺的正常结构
左侧是正常的甲状腺
B.界限不清、血液供应良好的甲状腺癌（CA）
是局部浸润性的，
且已深入到食管壁。
E，食管黏膜。
甲状腺C（滤泡旁）细胞肿瘤
来源于甲状腺C细胞的肿瘤最常发生于成年和老龄公牛，偶见于马和犬，极少发生于其他动物。
诊断
犬的诊断性检查
细针抽吸细胞学可见到恶性上皮细胞，并常见血液污染。颈部肿物细针抽吸呈血性可怀疑为甲状腺癌，其他鉴别诊断包括脓肿、肉芽肿、唾液腺黏液囊肿、唾液腺腺癌、淋巴瘤、颈动脉体肿瘤、血管肉瘤或其他肉瘤。对于游离的单侧颈部肿物，若细针抽吸高度怀疑为甲状腺癌，则没必要术前切开活组织检查，因为该操作可能使手术更加复杂——活检通路必须随肿瘤完全切除。细针抽吸的目的是鉴别肿物是否源自于甲状腺。
肿瘤需通过活组织检查来确诊，若能够手术切除（由经验丰富的外科医生判读），则应进行切除活组织检查；若肿瘤不具有游离性、双侧或无法手术切除，则应切开活组织检查。术者需谨记这些肿瘤血管丰富（尤其是无游离性、具有侵袭性的肿瘤），活检或切除可能会引起严重出血。即便是非常小的手术也有可能因肿瘤本身高度血管化而大量失血。
颈部超声可能有助于诊断（如确定肿物是否来源于甲状腺，超声引导下细针抽吸，评估肿瘤血管化程度），也可用于检查是否发生局部（如颈部和咽后）淋巴结转移。但CT或MRI的诊断意义更高。
猫的诊断性检查
疑似甲状腺机能亢进的猫应进行一系列检查，包括总T4、生化检查、血液学检查、尿液分析及胸部X线检查。大约90%的患猫总T4升高；50%的X线平片可见心脏增大。
90%的患猫会出现以下一种或数种肝酶升高：碱性磷酸酶（ALKP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。约20%的患猫出现氮质血症。尽管T3的激素作用更强，但T4是猫甲状腺的主要产物。
细胞学
甲状腺肿瘤鉴别时，位置应在颈腹侧皮下肿块。在犬，这些肿瘤是血管丰富的，在细针抽吸后会广泛出血。在细胞学上，诊断的样本是进行过血液稀释的，但有少量细胞呈一个神经内分泌样外观。低数量的细胞可能含有纤细的、有角的嗜碱性颗粒。与胶质细胞相容的嗜酸性细胞外基质的微小聚集体可能与肿瘤细胞相关（图14）。90%的犬甲状腺肿瘤是癌。然而在猫，约95%的甲状腺肿瘤是良性腺瘤。甲状腺腺瘤通常是功能性的，产生过量甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），引起甲状腺功能亢进的迹象。
图14.甲状腺癌（瑞氏-吉姆萨染色，放大倍）。
少数圆形的胞核，
有轻度外显的染色质，
与轻度嗜碱性的细胞质联系松散。
嗜酸性粒细胞的细胞外基质与胶体一致，
与细胞簇有关。
背景中有少数红细胞。
组织学
C.肿瘤细胞随意地排列在不相连的孤立组织中；
细胞和细胞核的大小和形状发生适度的变化；
注：肿瘤入侵到甲状腺被膜内（左上方）；
插图：高倍镜下的甲状腺癌细胞。HE染色。
治疗
犬的手术治疗
手术是治疗游离肿块的最佳选择，但对肿块“游离性”的评估应由经验丰富的肿瘤外科医生来进行，因为缺乏经验的外科医生可能低估肿块的游离性。肿块周围的气管、颈部肌肉及肿块生长部位较深可能使肿瘤固定在某一位置而显得游离性很差。如果肿块呈圆形、边界清楚，那么即便活动性很小，也可能是能够手术切除的。若肿块大而具有侵袭性，并且完全固定不动，则无法手术切除。试图摘除这类肿瘤可能会引起严重的出血。一些显著游离的肿瘤手术切除效果更好。
单侧肿瘤手术时，可能损害颈动脉、颈静脉及迷走交感干，但对动物的存活影响不大。局部侵袭、过量失血或局部凝血障碍可使手术复杂化。
甲状腺肿瘤术中
犬的放射治疗
放射线对于甲状腺癌有多种用途，可在不完全切除肿瘤后作为辅助治疗，以降低复发率；也可用于术前缩小肿瘤体积。对于后者，需评估肿瘤的深部边界来确定患病动物能否接受手术。
放射治疗前较大的甲状腺腺癌，该肿瘤对放射治疗反应良好，最终通过手术切除
猫的药物治疗
甲羟基咪唑和甲亢平是口服的亚硫脲基类药物，可通过干扰甲状腺激素的合成而治疗猫甲状腺机能亢进。它们虽可缓解因分泌性肿瘤引起的甲状腺机能亢进的症状，但对肿瘤/增生组织本身无作用。为了持续纠正甲状腺毒症需每日用药。
治疗猫甲状腺机能亢进可能会使肾功能恶化。可先用这些药物进行试验性治疗，一旦肾脏指标恶化则应立即停止用药，因为肾衰对生命的威胁远高于甲状腺机能亢进。药物副作用包括呕吐和食欲不振，罕见全血细胞减少及肝病。碘-（I）或手术治疗之前可用这些药物稳定患猫。
猫的手术治疗
患病动物术前应尽量口服用药6—12周，以改善体况，从而更好地耐受麻醉及手术。可使用β-受体阻断剂如普萘洛尔对抗严重的心动过速及室上性心动过速型心律失常。为了避免体液超负荷，应仅在术前和术中以低于维持速率的速度静脉输液。同时应避免使用阿托品、赛拉嗪及氯胺酮。
甲状腺切除术相对简单、快速且通常可治愈疾病。据估计，70%的甲状腺机能亢进的猫为双侧病变，因此需行双侧甲状腺切除术。由于切除双侧甲状旁腺可引起甲状旁腺机能低下及低血钙，因此应注意保留部分甲状旁腺组织。只要保留了部分甲状旁腺，那么术后通常仅发生一过性的轻度低血钙。为了避免医源性甲状旁腺机能低下，单侧病变可实施囊外甲状腺切除，而双侧病变可一侧实施囊外甲状腺切除，另一侧实施囊内甲状腺切除。实施单侧甲状腺切除的患猫可能因剩余小叶病变而再次发生甲状腺机能亢进。
犬的预后
游离且较小的原发性肿瘤，及早诊断并完全切除通常预后良好。诊断延误会使原发性肿瘤继续生长，侵袭并固定于周围组织，通常预后较差。
通常较大的肿瘤更不利于手术，并更可能已经发生了转移。体积20cm3或直径5cm的肿瘤转移风险更高。
若肿瘤无法切除，治疗只能起到缓解作用，如放射治疗（首选）、化学治疗或I治疗。
双侧甲状腺癌患病动物的转移风险较单侧者高16倍。此外，非髓质型甲状腺癌的转移风险更高。
参考：
1、PathologicBasisofVeterinaryDisease.JamesF.Zachary,M.DonaldMcGavin.
2、SmallAnimalOncology.SusanNorth,TaniaBanks.
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