益都中心医院风湿免疫科2016年精品疑难
风湿免疫科疑难病例讨论记录
时间：-10-:00
主持人：刘建忠主任医师
参加人员：王小磊副主任医师、谭举朋主治医师、住院医师唐元媛、陈辉、王志乾
讨论意见：
汇报病历：
冀xx，女，46岁，农民。因颈部肿块、腮腺、颌下腺肿大、眼睑肿胀7年，伴咳嗽、气促2年，加重1月于年3月1日入院。
患者7年前无诱因发现左侧颈部颌下肿块，无痛，于我院就诊查体为颈部淋巴结肿大，行淋巴结活检病理示左颌下淋巴结反应性滤泡增生，未处理，以后渐发现双侧耳下、颌下、颈部肿块增大，眼睑肿胀，无痛，不发热，到本院超声检查示双侧腮腺、颌下腺肿大、颈部淋巴结肿大，未做特殊处理。病情进展，出现双侧腋窝、腹股沟淋巴结肿大，伴口干，无眼干及龋齿。2年前出现咳嗽、活动后气促，呼吸内科抗感染治疗不佳，医院血液科、肿瘤科、呼吸科、眼科就诊，未明确诊断，亦未处理。3月前开始服中药治疗，肿块逐渐缩小。1月前咳嗽、气促加重，咳少量白痰，伴发热，为中、低热，体温最高38℃，无畏寒、寒战，无盗汗，当地应用抗生素治疗效果不佳，咳嗽、气促、发热不见减轻，并出现消瘦，10天体重下降2Kg。病后无关节肿痛、皮疹、口腔溃疡等表现。
既往儿时有“荨麻疹”病史。高血压史3年，最高/mmHg，自服降压药治疗。对“左氧氟沙星”过敏，自诉有“哮喘发作”史。父亲8年前因“肺癌”，其他无特殊病史。
查体：体温38.1度，脉搏次/分，呼吸18次/分，血压/93mmHg。发育正常、营养一般，神志清，精神可。皮肤黏膜无异常。双侧颈部、腋窝、腹股沟触及十余个花生粒至鹌鹑蛋大小肿大淋巴结，质地韧，边界清，活动度可，无压痛。双侧眼睑肿胀，眼球略凸，无压痛。双侧耳下、颌下各触及一个鸡蛋大小肿块，质韧、无压痛，边界模糊，活动可。耳、鼻、口腔、牙龈、甲状腺未查及异常。双肺呼吸音粗，散闻及干湿啰音。心脏、腹部、脊柱四肢、神经系统未见阳性体征。
辅助检查：本院
化验：
年3月1日至2日：
血常规：WBC11.97X/L,N64.1%,L8.2%,RBC4.30X/L,HBG/L,PLTX/L.
尿常规：正常。大便常规：正常。
血沉：57mm/h
凝血五项、免疫四项、甲功五项：均正常
免疫套项1：IgG26.8g/L，IgA、IgM、补体C3、C4正常、
抗链“O”正常，RF34.9g/l，CRP47.94mg/L。
血气分析：PH7.45、PCO.5、PO.30、ABE-1.10、HCO3-22.60
生化：总蛋白83.5g/L，白蛋白37g/L，球蛋白46.5g/L，其余正常。
ANA1：阳性，ENA阴性，ANCA阴性
肿瘤指标：AFP、CEA、铁蛋白，正常；
降钙素原：正常。T-SPOT：阴性。
肺功能：混合中度通气障碍。
痰细菌培养：咽部正常菌群生长。
2、ECG:正常;
3、影像学检查：-3-2
超声：左乳腺异常实性结节，BI-RADS4a类；
甲状腺多发异常囊实性结节，TI-RADS3类；
双侧腮腺、颌下腺实质回声增粗欠均匀；
双侧腋窝、双侧腹股沟淋巴结可见。消化系、泌尿系、妇科超声正常。
肺、脑CT：双侧泪囊腺饱满；颈部淋巴结肿大；
右下肺小结节灶，支气管、肺炎性改变；
纵膈、双侧腋窝淋巴结肿大。颅脑正常。
4病理：淋巴结活检（年）：-：左颌下淋巴结反应性滤泡增生。
外院：-3-7医院化验
血常规：WBC9.0X/L、N55.9%、E0.55%(略高)，RBC4.66X/L
、HBg/L、PLTX/L。
血沉：54mm/h。ANA1:80,ENA阴性。
免疫球蛋白亚型：
IgG30.30g/L(7-16)，
IgG17.12G/L(4.05-10.11),
IgG27.22G/L(1.69-7.86),
IgG30.G/L(0.11-0.85),
IgG.50G/L(0.03-2.01)
住院医师：患者病例特点：（1）中年女性，有“荨麻疹”史、“哮喘发作”史、左氧氟沙星药物过敏史、高血压病史。（2）病程7年，主要表现为淋巴结肿大、腮腺、颌下腺肿大、眼睑肿胀；有咳嗽、气促、咳痰呼吸系统症状；有发热、口干、体重下降表现。（3）查体：舒张压高，颈部、腋窝、腹股沟淋巴结无痛性肿大；眼睑对称性肿胀，眼球略凸。双侧腮腺、颌下腺肿大。双肺散闻及干湿啰音。（4）化验血常规白细胞高、血沉增快、生化球蛋白增高、免疫球蛋白IgG高，ANA1:阳性，RF阳性，CRP增高，医院免疫球蛋白IgG、IgG4明显升高、血嗜酸性粒细胞增高。其他辅助检查多器官肿大包括双侧腮腺、颌下腺、泪腺；多部位淋巴结肿大，有颈部、腋窝、腹股沟、纵膈。多部位结节，乳腺异常实性结节、甲状腺多发异常囊实性结节、右下肺小结节灶；CT示支气管、肺炎性改变。血气分析轻度低氧血症；痰培养为正常菌；T-SPOT阴性。（5）既往曾淋巴结病理示淋巴结反应性滤泡增生。根据以上特点考虑（1）免疫性疾病可能性大，具体为常见的自身免疫病干燥综合征，还是少见的免疫性疾病如结节病、IgG4相关性疾病还需要进一步鉴别。（2）支气管炎、肺炎。（3）高血压病3级。
主治医师：本患者的突出表现为双侧腮腺、颌下腺及全身淋巴结肿大，免疫球蛋白IgG和IgG4显著升高，根据年IgG4相关性疾病综合诊断标准（1）.一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿大或肿块的临床表现；（2）.血清IgG4升高浓度﹥mg/L；（3）.组织病理学检查：a.大量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴纤维化，b.组织中IgG4+浆细胞浸润，IgG4+/IgG+﹥40%，且IgG4+浆细胞﹥10个/HPF。符合3条可明确定诊断，符合（1）+（2）条为可疑诊断。本病人符合（1）+（2）条应高度怀疑IgG4相关性疾病。本病例曾做过淋巴结病理检查，但时间过长，且缺乏免疫组织学结果，只能临床高度疑似IgG4相关性疾病，如果病人同意可以再行腮腺或颌下腺或淋巴结病理检查，病理符合典型的组织学改变即可确定诊断，当然还要除外腮腺和颌下腺肿瘤、淋巴瘤、类似疾病如干燥综合征、结节病、Casteman病、嗜酸性肉芽肿性血管炎，以及感染性疾病如结核病。因以上疾病也可出现相似的临床表现和化验异常，IgG、IgG4也可升高，组织病理学特征是确定诊断和鉴别诊断的主要标准，应积极争取组织病理学检查。
副主任医师：同意以上2位医师的分析，本患者可以诊断可疑IgG4相关性疾病，通过鉴别基本不支持以下疾病：（1）、泪腺肿瘤、腮腺、颌下腺肿瘤（良性、恶性）：肿瘤多为单侧发病，如为良性肿块变化不明显，恶性会进展、破坏；CT、超声表现鉴别价值较大，基本可排除。（2）、Grave病：可表现为突眼、眼睑肿胀、眼睑红斑，但多有瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽、上睑不能随眼球下落、眼球辐辏不良；甲状腺毒症表现：高代谢症候群，心血管、神经症状，甲状腺肿大；TT3、TT4高、TSH低，本病人甲状腺功能正常可排除。（3）、恶性淋巴瘤：可出现腮腺、颌下腺、泪腺肿大、淋巴结肿大、ESR高、IgG高，但本病例病程长，发展慢，病人一般情况较好，曾经病理检查无淋巴瘤组织学改变，临床不支持。（4）Castemans病：为病原因未明反应性淋巴结病之一，称巨大淋巴结增生症，主要表现为颈部、腋窝、腹腔、腹膜后多部位淋巴结肿大。但Castemans病为多克隆y球蛋白升高，常有明显贫血，消瘦、低蛋白血症，Castemans病理组织学为IgG+浸润，但IgG4+/IgG+不高，本病例临床不符，进一步鉴别需要病理检查。（5）慢性感染性炎症结核感染：结核常伴发热、消瘦、盗汗，肿大的器官和淋巴结触压痛，本病例肺CT未见结核灶、T-SPOT阴性，不支持。（6）干燥综合征：表现有反复腮腺肿大，泪腺、颌下腺、淋巴结肿大、口干、ESR高、IgG及IgG4高、RF阳性。但干燥综合征口干症、眼干症明显，猖獗齿，伴关节肿痛、紫癜样皮疹、肺间质病变等；病理组织可有高度淋巴细胞浸润，但无IgG4+浸润，化验SSA、SSB阳性。本病例SSA、SSB阴性不支持。（7）结节病：虽会累及腮腺、泪腺、颌下腺、淋巴结引起器官肿大，并有ESR高、IgG及IgG4升高，但以病变以肺门淋巴结肿大、肺间质病变为主要表现，常伴关节炎、皮下结节、肝脾肿大、神经病变、心包炎、眼炎等临床表现。化验高血钙、血管紧张素转换酶（sACE）升高。病理为非干洛样坏死性类上皮肉芽肿改变，主要为多核巨噬细胞和类上皮细胞，见有融合朗格汉斯巨细胞，无干酪样病变。本病例临床不支持，可以化验sACE或病理检查进一步鉴别。（8）肉芽肿性多血管炎（GPA）:也会有双侧腮腺肿、眼球突出、眶后假瘤，淋巴结肿大，IgG及IgG4高、ESR高表现。但GPA以上呼吸道（副鼻窦炎症）、下呼吸道症状（肺部炎症、肿块、空洞等）、肾脏病变（血尿、蛋白尿、细胞尿）为主要表现，常伴发热、消瘦、皮肤损害、关节炎、睾丸炎等表现。病理为坏死性肉芽肿伴血管炎改变，表现为动脉或动脉周围，或血管外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿改变；化验ANCA、C-ANCA阳性。本病例ANCA、C-ANCA阴性不支持。（9）嗜酸性肉芽肿型多血管炎（EGPA）:表现为哮喘发作，淋巴结肿大，嗜酸粒细胞增高、血沉快、IgG及IgG4高，但常伴发热、消瘦、皮肤损害、关节炎、肺、神经系统损害，ANCA、P-ANCA阳性。本病例ANCA、P-ANCA阴性不支持。本病人查体甲状腺、乳腺未发现异常，但超声提示乳腺异常实性结节，甲状腺多发异常囊实性结节，IgG4相关性疾病也可累及甲状腺、乳腺，表现为Riedal甲状腺炎，硬化性乳腺炎、乳腺炎性肿块，本患者甲状腺、乳腺超声异常，是单纯的甲状腺囊腺瘤、乳腺增生，还是IgG4相关性疾病甲状腺、乳腺受累表现的Riedal甲状腺炎，硬化性乳腺炎，超声检查未提示炎症性改变，不应考虑原发病所致，但超声检查有其局限性，根本的鉴别应以病理为标准，可以请相关科室会诊协助处理，必要时建议病理检查鉴别。另外，本病人有咳嗽、气促、咳痰等呼吸道症状，并伴有发热，肺部听诊闻及干湿啰音，结合CT检查，支持支气管炎、肺炎诊断，但因IgG4相关性疾病也可累及肺脏出现为间质性肺炎和炎性假瘤的表现，该病人肺部炎症是否需要考虑为IgG4相关性疾病的肺部表现？从本病人肺部听诊和肺CT检查未发现肺间质病变，肺内也无明显肿块，CT所见的肺内小结节灶病灶太小缺少意义，均不支持IgG4相关性疾病肺受累，如果不能进行肺内结节病理检查，定期肺部CT动态监测可有助于鉴别。
主任医师：同意以上各位医师发言。该患者的诊断：(1)、IgG4相关性疾病。（2）、支气管炎、肺炎。（3）、高血压病3级。（4）、甲状腺良性肿瘤。（5）、乳腺结节。下一步处理：（1）泼尼松0.6mg/Kg.d，显效后考虑减量，一般2-4周后减量，3-6个月减至5mg/d，2.5-5mg/d维持治疗3年，激素治疗效果显著有助于支持本病的诊断，效果不佳时需要重新评估诊断。激素减量期间如果病情反复，可考虑加免疫抑制剂如硫唑嘌呤或麦考酚酸酯或甲氨蝶呤。（2）抗感染，可选用二或三代头孢，本病人为过敏体质，注意药物过敏的发生。（3）病人为免疫性疾病，免疫功能紊乱，应用激素会进一步降低抵抗力和免疫力，积极控制肺部感染的同时，加强防护，避免交叉感染，以及二重感染，特别要注意霉菌感染的发生。对症支持治疗，必要时可应用丙种球蛋白。（4）密切观察病情变化，应用激素期间做好骨质疏松、股骨头坏死、低钾、消化道黏膜损伤等激素副作用等的预防。（5）甲状腺、乳腺结节请相关科室会诊处理。
赞赏
