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来源：老山羊的读书笔记杨海峰（翻译整理）
摘要年2月20日，肾脏病理学家和肾病学家举行会议，建立以病因学/发病机制为基础的肾小球肾炎（肾小球肾炎）分类和诊断系统，主要目的是使肾炎的肾活检报告标准化。
以病因学/病发机制为基础，肾小球肾炎分为以下5种病理学类型，每一类包括一些特定的疾病：免疫复合物肾小球肾炎，寡免疫肾小球肾炎，抗肾小球基底膜肾小球肾炎，单克隆免疫球蛋白肾小球肾炎和C3肾小球病。
以发病机制为基础的分类构成了肾活检报告的基础。为使报告标准化，病理诊断包括主要诊断和次要诊断。主要诊断必须包含具体疾病/发病机制类型（假如具体疾病未知）。随后顺序列出：损伤模式（可多种模式混合）；疾病积分/级别/分类，例IgA肾病、狼疮性肾炎或ANCA肾炎；附加特征也详细列出。不推荐仅使用病变模式诊断。次要诊断应该分别报告，包括（不构成首要诊断的）其他共存病变。指南也提供了包括光镜、免疫银光、电镜及附加研究在内的报告规范。
简而言之，本共识强调了一发病机制为基础的肾小球炎分类，并提供了肾小球炎规范化报告的指南。
年2月20日，肾脏病理学家和肾病学家MayoClinil（Rochester，MN）召开会议，以达成关于肾小球炎标准化分类和报告的共识。会议由MayoClinil的S.S和F.C.F组织，RenalParthologySociety主办，独立的FulkFoundation教育基金资助。会议的召开是因为大家认同需要对肾小球肾炎的病理学报告进行标准化。目前，肾小球肾炎的报告和分类是非标准化的，这对患者治疗不利，也使在不同单位间的资料比较受限，阻碍了多中心临床和基础研究的发展。本次会议的核心议题是推荐一个以病因学/发病机制为基础的肾小球肾炎分类方案，并标准化肾小球肾炎的病理学报告。本文介绍会议的推荐意见。应该注意，本文的内容并未涉及其他形式的肾小球疾病，例如：膜性肾病，组细胞病和血栓性微血管病。
指南：肾小球肾炎分类
肾小球肾炎包括因为固有细胞增生和/或白细胞浸润，导致以肾小球细胞增多为特征的一组疾病。以发病机制/发病机制的类型为基础，肾小球肾炎分为5类，免疫复合物肾小球炎，寡免疫肾小球炎，抗肾小球基底膜抗体肾小球肾炎，单克隆Ig肾小球肾炎和C3肾小球病。分类主要以免疫荧光（少数情况下免疫组织化学）、光镜检查及电镜检查的结果整合为基础。
免疫复合物肾小球肾炎：以免疫荧光或者免疫组织化学显示多克隆Ig呈颗粒状沉积为特征。补体常与Ig共沉积。免疫沉积物的类型和部位通常指向潜在病因。免疫复合物肾小球炎包含一些具体的疾病，入：IgA肾病、狼疮性肾炎和纤维样肾小球肾炎（从抗原-抗体复合物的意义上来说纤维样肾小球肾炎可能不代表真正的免疫复合物肾小球肾炎）。免疫复合物肾小球肾炎包括也包含由感染和（除SLE外的）自身免疫性疾病导致的肾小球肾炎。实际上，感染在发展中国家和发达国家都是免疫复合物肾小球肾炎的重要原因。根据病因不同，肾小球损伤模式呈多样性，可以为LM无显著病变、系膜增生、内皮增生、渗出性炎、膜增生性、坏死和新月替性、硬化或以上模式的混合。一些肾小球炎（例如：狼疮性肾炎）可为膜性和增生性混合模式。
寡免疫坏死性和新月体性肾小球肾炎：以免疫荧光或IHC阴性或很少的Ig沉积物为特征；80%-90%患者有ANCA血清学证据，于是这一类别被称为ANCA相关性肾小球肾炎，剩余的则称为ANCA阴性肾小球肾炎。ANCA的主要靶抗原包括myeloperoxidase（MPO）和proteinase3（PR3）。根据临床病理学表现不同，ANCA-肾小球肾炎按ChapelHillConsensus分类为显微镜下多血管炎、肉芽肿伴多血管炎或嗜酸性肉芽肿伴多血管炎。ANCA-肾小球肾炎的诊断必要包括临床病理表型和ANCA特点（例如：MPO-ANCA显微镜下多血管炎）。根据疾病分期进展可出现细胞性、纤维细胞性和纤维性新月体。
抗GBM肾小球肾炎：以免疫荧光或IHC表现为Ig（多数为IgG）线状沉积为特征沿GBM呈线状沉积为特征，常伴有C3沉积，并能通过检测到循环性抗GBM抗体证实。线状Ig染色是这种肾小球肾炎的特点，借此可与免疫复合物肾小球肾炎的颗粒状沉积或纤维性肾小球肾炎的污垢样沉积相区别。多数活动性抗GBM肾小球肾炎特征性地表现为严重的坏死和新月体模式；≤25%的抗GBM肾小球肾炎患者同时有循环性ANCA。
单克隆Ig肾小球肾炎：IF或IHC特征性表现为单一类型Ig沉积于肾小球和/或沿肾小管基底膜沉积。对于许多（但不是所有）患者，单克隆Ig肾小球肾炎与单克隆丙球蛋白病/副蛋白血症相关。具有IF/IHC和EM诊断性特征的这一类疾病包括：单克隆Ig沉积病的增生形式、免疫储蓄样肾小球肾炎和罕见的纤维样肾小球肾炎伴单克隆性Ig沉积物。如果缺乏以上特征性模式，IF/IHC显示为单一类型Ig肾小球沉积和EM显示系膜/毛细血管壁沉积的肾小球肾炎定义为增生性肾小球肾炎合并单克隆Ig沉积。虽然膜增生性模式最为常见，但是也可以表现为其他模式（包括系膜增生性、弥漫增生性、坏死性和新月体、硬化性）。
C3肾小球病：IF/IHC特征性地表现为肾小球显著C3沉积，同时无或仅有少量Ig沉积。C3肾小球病与补体旁路径的调节异常相关。C3肾小球病进一步根据EM表现分类为细密沉积物病活C3肾小球肾炎。C3肾小球病的肾小球损伤模式呈多样性，可以使系膜性增生性、弥漫性毛细血管内增生性、膜增生性、坏死和新月体性、或是硬化性肾小球肾炎。
指南：肾活检报告的基本结构
基本的报告结构应该包括以下部分：标本类型、诊断（包括主要诊断和次要诊断，假如有的话），评述、临床资料、大体描述、光镜描述、免疫银光描述、电镜描述和附录（特殊检查）（表2）。以下讨论肾活检报告的主要部分。
指南：诊断标语
主要诊断（表2为举例）由以下3-4个部分构成：①具体疾病或发病机制、机制类型（如果具体的疾病实体未知时），②肾小球损伤模式③合适的积分和/或分类，和④其他的疾病相关性特征。有些情况下，当患者的肾脏功能障碍由两种不同的机制引起时，可按顺序列出两个以上的主要诊断（例如：ANCA肾小球肾炎和IgA肾病）。
首先：列出具体的疾病或病发机制/机制类型。具体疾病（假如已知）优先于发病机制/机制类型。
其次，列出损伤模式。肾小球肾炎可以为局灶性活弥漫性、节段性或球性。算上的基本模式包括：LM下无明显病变、系膜增生性、渗出性、毛细血管内增生性、膜增生性、新月体性、坏死性和硬化肾炎。应该注明合并新月体的肾小球数目。可能同时有多种损伤模式，对象患者，应该列出这些不同的模式。不推荐仅将模式诊断作为主要诊断。肾小球病变和损伤模式的定义见表4。
第三：标准化的肾小球肾炎积分和/或分类系统应该加做主要诊断的一部分（如果有的话）。于是，Qxford/MEST积分（系膜增生、毛细血管内增生、节段性硬化、间质纤维化、肾小管萎缩），狼疮性肾炎InternationalSocietyofNephrology/RenalPathlolgySociety分类，ANCA肾小球肾炎的预后分类（Berden/Euroeanvasculitisstudygroup）应该作为主要诊断的一部分。
第四，其他特征，包括提示潜在病因学的临床修饰语（当合适时）也在此写出，例如：当感染相关性肾小球肾炎，IF以IgA为主时，提示与潜在的Staphylococcal感染相关，如果已知，可列出病原体和感染部位（例如：与Staphylococcusaureus蜂窝织炎相关）。当抗GBM肾炎患者同时有抗GBM抗体和ANCA阳性时，应添加“抗GBM抗体和ANCA相关/临床”的修饰语。免疫复合肾小球肾炎表现为膜增生损伤模式伴有IF多克隆性IgM/IgG沉积时，提示为感染性病因，此时，可添加临床修饰语。例如，当感染源已知，可添加“丙肝相关/临床”，如果同时存在冷球蛋白和丙肝感染，可添加“冷球蛋白和丙肝相关/临床”的修饰语。单克隆性Ig肾小球肾炎，如果LM有冷球蛋白样沉积物，IF有IgMx，患者已经有Waldenstrom巨球蛋白血症，则应加修饰语“Waldenstrom巨球蛋白血症/临床”。狼疮性肾炎患者，如果出现血栓性微血管病并考虑与抗磷脂抗体相关，为原发疾病的一个组分、则也应加临床修饰语说明“TMA与抗磷脂抗体相关”。
其他特征包括球性硬化肾小球比例、肾间质纤维化和肾小管萎缩程度、血管改变程度[括动脉内膜硬化(动脉硬化)和小动脉壁增厚、玻璃样变性(小动脉硬化)]血管硬化病变程度按轻度、中度和重度报告。
虽然本报告针对肾小球肾炎，但慢性改变可能由活检标本的其他病变引起。对于这部分病例，导致慢性病变的其他病变可以在评述部分提及。
这一规范显而易见的好处是指明了疾病的病因学和发病机制。本规范适合新发病例和资料库使用，是标准化的、以患者为中心的报告（可提供靶向性的、以机制为基础的治疗目标）。
指南：次要诊断
次要诊断包含不构成主要诊断的共存病变。这些包括潜在的肾小球疾病，如：糖尿病性肾小球硬化症和薄基底膜肾病。与此类似，与主要诊断不相关的肾小管-间质病变或脉管病变也应该列作次要诊断，如：药物诱导的间质性肾炎、急性肾小管损伤、动脉粥样硬化，等。然而，与主要诊断同病因的肾小球病变，应该以临床修饰语的方式包括在主要诊断中，如：如果已知为狼疮性肾炎基础上的血栓性微血管病，写作“狼疮性抗凝血/临床”或“抗心磷脂抗体/临床”（表3，例2)。构成主要疾病的肾小管间质炎症或急性肾小管损伤可以与主要诊断并列或简单地在LM报告中描述（如：轻度-中度炎症经常与新月体性肾炎或其他严重的肾小球肾炎伴随）。这可以由肾脏病理医师根据肾小管间质病变的严重程度、对患者临床表现的影响等资料决定。
也要注意到，本报告虽然主要 指南：评述
评述应该总结活检所见，并讨论其意义及与临床表现的相关性。假如需要，应该包括鉴别诊断，讨论为什么倾向于一个诊断，及哪些证据支持或反对每一个可能的诊断。假如有相关性，评述应该解释移植肾的积分/级别、疾病预后和复发风险。关键的参考文献可以添加于此。
指南：临床资料
临床资料的摘要应该包括在报告内。这些资料应该由提交病理标本的肾病科医师提供。摘要应该包括患者年龄、性别、种族、急性肾脏病还是CKD，以及肾活检指针（如：血尿、蛋白尿、肌酐升高或其他[例如：活检目的为预后评估]）。相关的临床表现，如：肥胖、水肿、气促、咯血、皮疹、感染，等应该包括在内。共存的疾病，如：糖尿病、高血压、淋巴增生性疾病和用药史（包括相关的既往史）、相关的家族史应该提及。
实验室检查结果包括Scr，尿常规及24h尿蛋白、尿蛋白/肌酐比值、血清补体水准（C3、C4）、蛋白电泳及血清学改变（如：抗ds-DNA滴度，ANCA），肝炎血清学结果、冷球蛋白滴度，假如合适的话。应注明任何相关的微生物学结果。
指南：大体描述
进行LM、IF和EM检查的活检组织条目数和长度、组织固定方法应该标明。保存不佳的组织（如：组织因未固定、或固体液渗漏导致干涸）应该标明。假如组织由一种溶液（如：福尔马林）保存再分配至EM和LM，也应该标明。
指南：光镜报告
肾活检标本的光镜检查指南已经由Chang等描述，报告应该包括的基本资讯归纳于Table5。我们在此 然后，肾小管和肾间质病理改变应该描述。包括：肾间质炎症改变、浸润细胞的特征、是否有肉芽肿。浸润性炎症细胞的所在部位（即：在保留区域还是IFTA区域）应该提及。IFTA是许多（即使不是全部）肾小球肾炎的重要预后因素，为了说明其严重程度，应该提供IFTA占肾皮质的百分比（大致精确至5%或10%）。IFTA积分可按轻度（10%-25%），中度（25%-50%），重度（＞50%）分级报告，并在括弧内注明百分比。假如间质炎细胞（单个核细胞）浸润与FITA程度相当并局限于（或主要集中于）IFTA区域，不应该描述为慢性间质性肾炎，以避免误认为有不相关的或叠加的间质性肾炎存在。假如间质性肾炎的证据存在，并与慢性纤维化改变无关，则应该加以描述，但同时应列作次要诊断，在评述中给出相应的鉴别诊断。
最后，脉管病变应该加以描述。肾小球肾炎最常见的相关病变包括动脉炎、血管性微血管病、由肾小球肾炎相关高血压引起的动脉和小动脉硬化症。血管硬化程度可报告为轻度、中度和重度。
指南：免疫荧光报告
同样，我们重点 评估肾小球染色时，应该清晰地写出具体的每一种染色在部分还是全部肾小球可见，是否为节段性或球性分布，位于肾小球的哪个/哪些部位（系膜区、毛细血管壁，还是二者兼有）。结果说明染色类型，可能的描述包括?颗粒状，?半线形（如：内皮下沉积物相关的，包括免疫复合物肾小球肾炎伴膜增生样模式和弥漫增生性狼疮性肾炎），团块状（如：感染相关性肾小球肾炎）④线状（如：抗GBM肾小球肾炎和单克隆Ig沉积病），⑤污垢状（如：纤维样肾小球肾炎）。重点是：节段性IgM、C3节段性染色和偶尔的C1q染色常见于阶段性硬化；这种表现不能描述为以上任何方式。可用的术语为节段性肾小球血管伴沉积，不需要特别说明沉积于系膜区或肾小球血管壁。绝大部分活检标本可以显示至少轻度的血管壁C3沉积，管型几乎都著染x-和λ-IgA。请注意这些阳性内对照。
针对关键疾病的评述
免疫复合物的类型、相对密度、分布模式对免疫复合物肾小球肾炎的正确诊断是至关重要的。于是，IgA肾病的特征为系膜区以IgA为主的沉积；狼疮性肾炎的特征为系膜区和/或毛细血管壁多种Ig（包括IgG、IgA、IgM）的沉积物；Sjogren综合征以IgM/IgG沉积为主；感染相关性肾小球肾炎：许多细菌感染表现为毛细血管壁IgG/IgM沉积，staphylococcal感染为显著的IgA沉积；病毒感染为IgM/IgG沉积。C3沉积相对没有那么常见，C1q常伴随IG在多数免疫复合物肾小球肾炎沉积。
在免疫复合物肾小球肾炎，Ig和补体的强度常为阴性至1+，但在坏死区可达2+。更高强度的荧光表达，或IgA、IgG在非坏死区的染色提示可能叠加有两种不同的疾病（如ANCA肾小球肾炎合并IgAN，或ANCA肾小球肾炎合并膜性肾病）。Fibrinogen可分布于肾小球坏死病变和/或新月体。
抗GBM肾小球肾炎定义为IgG沿GBM强和弥漫性线状染色。x-和λ-轻键的线状GBM染色具有相似的强度。罕见的情况下，可为线状单克隆性IgG染色，或线性IgA（而不是IgG）沉积，提示为IgG型抗GBM抗体。C3常沿毛细血管伴呈半线状或颗粒状沉积。为避免与抗GBM肾小球肾炎混淆，糖尿病性肾小球硬化症的线性染色可以称为线性强化，常见为IgG和白蛋白。
单克隆Ig肾小球肾炎的特征为单一型Ig在肾小球内的沉积。在增生性肾小球肾炎伴单克隆Ig病例中，沉积物常为重链染色（多数为IgG，其次为IgM，少见情况为IgA）和一种轻键染色，可以为x-和λ-。有些情况下，单克隆性沉积物可以借由单一的重度或轻链构成。要说明的是，在IgN中，λ-染色可以显著超过x-染色。颗粒状C3常伴随单克隆性Ig沉积。
假如C3染色强度超过其他免疫沉积物染色的2个级别（如：3+对于1+，或2+对于+/-），则最可能的诊断是C3肾小球病或感染相关肾小球肾炎（假如有明确的感染病史）。
要注意一些阳性染色可能被误读为免疫复合物肾小球肾炎的指征。例如：①C3和IgM在节段性的瘢痕和硬化区沉积，②IgG在ANCA肾小球肾炎的纤维素坏死区沉积，③IgG和/或IgA在蛋白尿状态时足细胞内的蛋白滴中表达。免疫复合物肾小球肾炎中的缺血和硬化性肾小球可以表现为Ig阴性。
指南：电镜报告
EM是肾小球疾病的一个关键性诊断工具。资料显示，如果没有EM，约20%的肾活检不能得到正确诊断，几乎所有这些都是肾小球疾病。推荐对所有的肾活检标本保留肾皮质标本进行EM检查。即使一小部分肾小球疾病（通过LM和IF/IHC就已经明确诊断）可以考虑暂缓EM检查，但是这也存在遗漏潜在的病理改变（如早期糖尿病肾病）的风险。
对1um的染色厚切片进行检查应该作为EM检查前活检组织学检查的一个部分，应该由病理医生而非技术员进行。选择性进行EM检查的肾小球应该要能代表LM改变，应该避免使用球性或广泛性节段性硬化或缺血性改变的肾小球。假如EM标本不含肾小球或仅有硬化/缺血性肾小球，如果可能的话，应该用石蜡包埋组织补做EM。除非LM和IF/IHC已经明确了诊断。此时，脱蜡组织进行EM检查有不可避免的局限性（如：准确评论GBM厚度），可能并不能增加更多的诊断资讯。
活检报告的EM部分可采用描述或表格形式呈现，应该包括送检的组织块数目、切片的组织块数目、1um切片上总的和节段性硬化的肾小球数目；有其他病变的肾小球（如新月体）、肾小管间质病变和血管病变也要报告。活检报告中应该包括的肾小球肾炎相关EM病变总结于表7。
针对关键疾病的评述
EM对证实免疫复合物肾小球肾炎、单克隆性Ig肾小球肾炎和C3肾小球病的电子细密物有帮助。
免疫复合物肾小球肾炎特征性地表现为系膜区和毛细血管壁电子细密物沉积。毛细血管内增生和膜增生性损伤模式与毛细血管壁沉积物相关（通常为内皮下沉积，少数患者同时有基底膜内沉积和内皮下沉积）。然而。系膜增生的损伤模式通常与系膜沉积物相关。典型的内皮下驼峰状沉积物见于感染肾小球肾炎，但也可以见于C3肾小球病。纤维样肾小球肾炎的特征为肾小球内非分支状、随机分布的纤维样物质沉积，其典型的直径超过淀粉样纤维（通常为15-24nm）。管状结构的存在可提示为冷球蛋白沉积。其他的亚细胞结构，例如指纹状结构，提示为自身免疫性疾病伴有内皮细胞的管网状包涵体（IFN签名）。
ANCA肾小球肾炎和抗GBM肾小球肾炎无或仅有少量的电子细密物，但可以预示新月体/纤维素性坏死物，伴有肾小球样/Bowman间隙的纤维素沉积。
单克隆Ig肾小球肾炎的电镜改变呈多样性。增生性肾小球肾炎合并单克隆Ig沉积病例，可见系膜区和内皮下（常见）、上皮下（少数情况下）沉积物。点状、细颗粒状的沉积物，位于系膜区沿着GBM内侧（内皮下）和肾小管基底膜沉积可见于单克隆性Ig沉积病。然而，20-60nm的微管状结构，常呈平行排列，见于免疫触须样肾小球病。亚细胞结构形式也可见于单克隆Ig肾小球肾炎，特别是当存在冷球蛋白时。
在C3肾小球病中，细密物病以基底膜内的高密度嗜铬性物质连续性分布，或呈中断的修带状沉积物为特征。沉积物也可见于许多患者的系膜、Bowman囊和肾小管基底膜。然而。C3肾小球肾炎多数情况下以系膜区和内皮下沉积物为特征，有时表现为基底膜内沉积和的和上皮下沉积物。有些患者，可有点细密物和基底膜样物质呈多层状排列，导致GBM的增厚和紧张/僵硬。与免疫复合物肾小球肾炎相比，沉积物更多地表现为不分散、无固定形状和连续性分布的特点。
指南：使用附加检查
附加检查项目包括用蛋白酶消化的石蜡切片进行免疫萤光（或用石蜡切片进行免疫组织化学染色）、IgG亚型的免疫荧光检测、C4d染色和沉积物组分的质谱分析，等。附加检查的推荐级别分为强（A；有确立诊断或预后的贡献），中（B；很可能对诊断或预后有贡献），低（C；有可能对诊断或预后有贡献），证据不足（U）。
当冰冻切片不能进行IF检查时，应该进行补救措施。包括福尔马林固定的石蜡包括组织进行蛋白酶消化后IF染色，或石蜡切片免疫组化染色。推荐级别：A。
对单克隆IgG肾小球肾炎进行IgG亚型分类（即：IgG1，IgG2，IgG3和IgG4）。推荐级别：A。
蛋白酶消化可作为有些情况下的补救措施：疑为单克隆γ蛋白病，可能有被遮盖（masked）的单克隆IgG沉积物时，或常规IF阴性，但EM却显示有电子细密物沉积时。推荐级别：C。
C4d染色用于鉴别免疫复合物肾小球肾炎和C3肾小球病。推荐级别：C。
C4d染色作为IgA肾病雨后标记物。推荐级别：C。
质谱分析确定沉积物的组分。推荐级别：U。
总结
本文提供了肾小球肾炎分类、诊断和报告的指南。共识会议的主要结论是：肾活检报告应该以病因学和发病机制为基础。肾活检报告应该包括主要诊断然后列出损伤模式、疾病积分/分级（如果有的话）、与主要疾病直接相关的其他病变。诊断也应该分别写出次要诊断（如果有的话）。同时，也提供了LM、IF、EM和附加检查的指南。本文应该视作一个工作文件来应用（就像肾移植病理的Banff分类一样），并有待将来（在有肾小球疾病的发病机制和相互关系的研究资料更新时）进一步进行修订。Banff分类的最初版本也是以该领域专家的共识意见（而非客观资料）为基础，但是随后的修订却更多地为研究资料所驱动，目前的Banff分类已经发展为具有极大的灵活性。本文档类似于Banff分类的最初情况。
表1
表2
表3
表4
表5
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