肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症的
肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症的临床病理学观察
作者：程涓丁华野杜玉堂
目的分析肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症的临床病理特征。方法收集年8月至年5月诊断的此类病例32例，对其临床和组织病理学资料进行回顾性分析。
结果患者年龄26?45岁，2例未生育，其余有生育史，其中14例患侧乳腺未哺乳或哺乳障碍。大体检查乳腺肿块直径3?12cm,与周围组织界限不清，切面见小脓腔或小囊腔，直径0.1?0.5cm,腔内有灰白或淡黄色分泌物。镜下观察32例均有肉芽肿性小叶性乳腺炎表现，在此基础上均可见乳腺导管扩张症。11例曾行抗生素治疗无效，12例因切开引流致皮肤窦道形成。术后随访5~90个月，3例患侧复发，1例对侧发生肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症,2例对侧发生肉芽肿性小叶性乳腺炎，4例失访。结论肉芽肿性小叶性乳腺炎可与乳腺导管扩张症伴发，准确诊断有助于针对性治疗和减少复发。
乳腺疾病;肉芽肿性乳腺炎;病理学，临床
Granulomatouslobularmastitisassociatedwithmammaryductectasia：aclinicopathologicstudyof32caseswithreviewofliteratureCHENGJuan*,DINGHua-ye,DUYu-tang.*DepartmentofPathology，DongzhimenHospital，BeijingUniversityofChineseMedicalScience，Beijing，ChinaCorrespondingauthor：CHENGJuan,E-mail：chengjuan
. ObjectiveTostudytheclinicopathologicfeaturesofgranulomatouslobularmastitisandmammaryductectasia.MethodsTheclinicopathologicdatafromAugusttoMayof32casesofgranulomatouslobularmastitisandmammaryductectasiawereretrospectivelyreviewed.ResultsTheageofpatientsrangedfrom26to45years.Twopatientshadnohistoryofdelivery.Fourteenpatientshadnohistoryoflactationorlactationaldisorderinthelesionalside.Mostoftheremainingpatientshadhistoryofbreastfeeding.Grossexaminationshowedthatthelesionswerepoorlycircumscribedandvariedfrom3to12cmingreatestdimension.Tinyabscesscavities,rangingfrom0.1to0.5cmindiameterandcontaininglightyellowishtogreyishsecretion,weredemonstrated.Histologicexaminationshowedgranulomaformationandductaldilatation.Elevenpatientshadreceivedantibiotictreatment.Twelvecaseswere Breastdiseases;Granulomatousmastitis;Pathology,clinical肉芽肿性小叶性乳腺炎及乳腺导管扩张症均为乳腺少见的炎性疾病，如不能及时准确诊断，临床易按照一般乳腺炎性疾病进行治疗，则可能延误甚至错误治疗。国内外关于肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症的研究少有报道，我们观察了32例该组病变的组织形态学特点及相关治疗与预后，以明确此类疾病的病理形态学特征，为选择治疗方案及判断预后提供病理学依据。
材料和方法
1.病例资料:收集北京医院医院年8月至年5月间病理诊断为肉芽肿性小叶性乳腺炎和(或)乳腺导管扩张症的标本例，经2位高年资病理医师重新阅片，从中选取肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症患者32例，查阅相关病历资料并进行电话随访。
2.病理检查:标本均经4%中性 液固定，石蜡包埋，常规制片，HE染色，光镜下观察。PAS、抗酸染色查找特殊病原体。
结果
1.临床特征:例肉芽肿性小叶性乳腺炎和(或)乳腺导管扩张症病例中共有32例肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症，在这32例中，患者年龄26~45岁，中位年龄35岁;19例为左乳，13例为右乳;其中2例未生育，其余均有生育史，距最近一次妊娠10个月至8年，平均3年，其中14例患侧乳腺未哺乳或哺乳障碍;32例中有8例为同一患者的左侧或右侧乳腺分别先后患病。患者常因乳腺肿块伴红肿、疼痛就诊，其中22例肿块位于周边部,4例位于乳晕区,6例病变范围较大，包括乳腺周边部及乳晕区。9例伴皮肤破溃，6例伴乳头溢液，8例伴乳头内陷(图1),腋下淋巴结均未及肿大。乳腺肿块均界限不清，活动度差。实验室检测催乳素升高6例。4例曾服用精神类药物奥氮平等。
2.大体检查:乳腺肿块直径3~12cm,无包膜，大部分质韧，1例质脆(术前疑为癌)，切面与周围组织界限不清，呈实性或囊实性,见小脓腔或小囊腔，直径0.1~0.5cm,腔内有灰白或淡黄色分泌物，并见黄色粟粒样病灶。
3.镜下观察:抗酸染色及PAS染色均未找到特殊病原体。32例均可见明确的肉芽肿性小叶性乳腺炎的病理表现，即病变界限不清，以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎，小叶结构通常存在,小叶内见以中性粒细胞为主的混杂性炎性细胞(中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等)浸润，其中央常有小脓肿及脂质空泡形成，亦见多少不等的上皮样细胞及多核巨细胞(图2,3);肉芽肿病灶大小、多少不等，少数病例见小叶间或病变周围间质内小的肉芽肿形成，同时可见乳腺导管扩张症的典型表现，不同阶段有不同的病理改变。病变早期局限于乳腺大导管，后期可累及整个乳腺区段，镜下可见乳腺导管有不同程度的扩张,导管内常有分泌物、炎性渗出物、脱落上皮和泡沫状组织细胞聚集，导管上皮增生、变性，局灶性脱落，导管壁纤维性增厚，周围有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润(图4)。4例伴纤维腺瘤,1例伴血管瘤。9例伴皮肤破溃，镜下表现为皮肤组织慢性化脓性肉芽肿性炎。临床随访发现皮肤破溃的患者易复发，3例是复发病例，其中2例 次发病时皮肤组织有破溃。32例肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症病变，镜下25例肉芽肿性小叶性乳腺炎和乳腺导管扩张症呈分离分布，7例两者有交错(图5、6),融合性病变主要表现为肉芽肿性小叶性乳腺炎病灶间的融合，乳腺导管扩张症与肉芽肿性小叶性乳腺炎间的融合性病变少见。
图1乳腺肿块，红肿，乳头内陷图2肉芽肿性小叶性乳腺炎,病变以小叶分布为特点低倍放大图3乳腺小叶内有混杂性炎性细胞浸润，肉芽肿中央见小脓肿及吸收空泡髙倍放大图4乳腺导管扩张，导管内有炎性渗出物、分泌物，周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润高倍放大图5肉芽肿性小叶性乳腺炎周围有乳腺导管扩张症低倍放大图6肉芽肿性小叶性乳腺炎周围有乳腺导管扩张症高倍放大图2~6均为HE染色
4.临床治疗及随访:32例肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症的患者中11例曾抗生素治疗无效，12例因切开引流致皮肤窦道形成。采用手术切除治疗，辅助中药治疗,复发少，效果较好。术后随访5~90个月，3例患侧复发，1例对侧发生肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症，2例对侧发生肉芽肿性小叶性乳腺炎，4例失访。
讨论
肉芽肿性小叶性乳腺炎与乳腺导管扩张症在临床表现及病理特点上有显著差异。肉芽肿性小叶性乳腺炎由Kessler和Wolloch[1]于年首次报道，是少见的乳腺炎性疾病;多发生于育龄期女性，绝大部分有生育史;病变常发生于乳腺外周区域,而非乳晕周围，乳腺疼痛，皮肤红肿，可伴皮肤破溃[2];镜下主要表现为以终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎;临床治疗通常以手术切除为主，单纯抗感染治疗效果不佳[3];其病因尚不清楚，多数学者支持其为自身免疫性疾病，亦有学者认为与高泌乳素血症等体内激素失衡有关。乳腺导管扩张症则是一组以导管扩张为基础的反应性慢性炎性疾病，随着病理过程的进展，不同阶段有不同的临床病理特征[7];主要发生于更年期和绝经后女性;病变常发生于乳晕周围及乳晕下，而非乳腺外周区域,病变早期症状不明显，常伴乳头溢液,后期可累及整个乳腺区段;镜下主要表现为乳腺大导管周围有不同程度炎性细胞浸润，导管周围纤维化和导管扩张[8];其发病机制尚不清楚，有学者认为与乳头先天畸形、乳头内陷致分泌物堵塞而刺激导管壁有关，也有学者认为乳腺导管扩张症与自身免疫有关。
目前，国内外关于肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症的研究较少，国内检索到5例临床报道，我们于年报道了68例肉芽肿性小叶性乳腺炎，其中有5例伴发乳腺导管扩张症[2]。Bhaskaran等[12]于年报道10例肉芽肿性小叶性乳腺炎与导管扩张并存。国内外专门报道肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症的文献罕见。
肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症的发病机制尚不清楚，但与单纯的肉芽肿性小叶性乳腺炎或单纯的乳腺导管扩张症患者相比，本组病例的临床病理特点更接近肉芽肿性小叶性乳腺炎。我们推测其发病机制可能是在肉芽肿性小叶性乳腺炎病变基础上，小叶间导管和(或)更大的导管分泌物潴留并发生导管周围炎，进一步导致导管内分泌物外渗和导管周围纤维化，继而引起导管扩张,也可能与自身免疫有关。另外，本组32例中有6例催乳素升高,4例服用精神类药物奥氮平等，推测有可能与高泌乳素血症或服用精神类药物病史等因素有关。
肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症镜下均可见明确的肉芽肿性小叶性乳腺炎的病理表现，即病变界限不清，以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎，小叶内见以中性粒细胞为主的混杂性炎性细胞(中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等)浸润，中央常有小脓肿及脂质空泡形成，亦见多少不等的上皮样细胞及多核巨细胞;肉芽肿病灶大小、多少不等;少数病例见小叶间或病变周围间质内小的肉芽肿形成。同时可见不同阶段乳腺导管扩张症改变，早期乳腺导管有不同程度的扩张，导管内常有分泌物、炎性渗出物、脱落上皮和泡沫样组织细胞聚集，导管壁纤维性增厚，周围有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润，后期表现为桨细胞性乳腺炎的特点。本组32例中有11例有融合性病变，4例伴纤维腺瘤，1例伴血管瘤，9例伴皮肤破溃。临床随访发现皮肤破溃的患者易复发，3例是复发病例，其中2例 次发病时皮肤组织有破溃。
肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症需与以下乳腺疾病进行鉴别。(1)硬化性淋巴细胞性小叶炎:该病乳腺小叶内有大量淋巴细胞、衆细胞浸润，腺泡可萎缩或消失，腺管上皮层内亦可有淋巴细胞浸润，间质明显纤维化、透明变性[13]。(2)乳腺癌:肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症病变内的上皮样细胞及多核巨细胞，特别是在冷冻切片中可类似癌细胞。另外，病变内一些导管上皮可增生或被炎性细胞打乱，需要与癌鉴别。(3)乳晕下脓肿(又称Zuska病)：该病形成以输乳管为中心的乳晕下脓肿，一条或多条输乳管的上皮明显鳞状化生并角化，管腔内有脱落的上皮和角化物充塞，输乳管及其周围有急、慢性炎性改变及异物巨细胞反应，病变不以小叶为中心[14]。(4)结核性肉芽肿:该病有结核病史，常见干酪样坏死，不以小叶为中心，抗酸染色可见结核杆菌。(5)结节病:该病的结节规则，大小一致，界限清楚，无中性粒细胞浸润，多核巨细胞有时可见星状小体及Schaumann小体[15]。(6)猫抓病:常有猫狗接触史,且病变不以乳腺小叶为中心。
肉芽肿性小叶性乳腺炎的治疗以手术为主[16],可辅以激素或中药治疗。本组32例肉芽肿性小叶性乳腺炎伴发乳腺导管扩张症患者均采用手术切除治疗，辅助中药，复发少，效果较好。其中11例曾经抗生素治疗无效，12例因切开引流致皮肤窦道形成，提示早期准确诊断本病对于临床正确治疗有积极意义。
以往认为肉芽肿性小叶性乳腺炎与乳腺导管扩张症代表两种独立的疾病，它们在发病年龄、病变部位、临床表现、组织学形态上有明显差异。对本组病例的观察提示，两者可伴发，准确的病理诊断对及时且有针对性的治疗、减少误诊误治、提高患者的生活质量具有重要意义。
参考文献
[1]KesslerE,WollochY.Granulomatousmastitis：alesionclinicallysimulatingcarcinoma.AmJClinPathol,,58(6)：-.
[2]程涓，杜玉堂，丁华野.肉芽肿性小叶性乳腺炎临床病理观察.中华病理学杂志，,39(i0):~.
[3]HovanessianLarsenLJ,PeyvandiB,KlipfelN,etal.Granulomatouslobularmastitis：imaging,diagnosis,andtreatment.AJRAmJRoentgenol,,(2)：-.
[4]PereiraFA,MudgilAV,MaciasES,etal.Idiopathicgranulomatouslobularmastitis.IntJDermatol,,51(2)：-.
[5]BoarkiK,LabibM.ImagingfindingsinIdiopathiclobulargranulomattousmastitis,casereportandreviewofliterature.GulfJOncolog,,(7)：46-52.
[6]RenshawAA,DerhagopianRP,GouldEW.Cysticneutrophilicgranulomatousmastitis：anunderappreciatedpatternstronglyassociatedwithgram-positivebacilli.AmJClinPathol,,(3)：-.
[7]McHoneyM,MunroF,MackinlayG.Mammaryductectasiainchildren：reportofashortseriesandreviewoftheliterature.EarlyHumDev,,87(8)：-.
[8]丁华野，皋岚湘.乳腺少见的炎症性病变.临床与实验病理学
杂志，,14(6):-.
[9]RahalRMrdeFreitas-JuniorR,CarlosdaCunhaL,etal.Mammaryductectasia：anoverview.BreastJ,,17(6)：-.
[10]HariS,Kumarj,KumarA,etal.Bilateralseveremammaryductectasia.ActaRadiol,,48(4)：-.
[11]RahalRM,deFreitas-JuniorR,PaulinelliRR.Riskfactorsforductectasia.BreastJ,,11(4)：-.
[12]BhaskaranCS,PrasadKR,RaoG,etal.Chronicgranulomatousmastitis：reviewof26caseswithspecialreferencetochroniclobularmastitis.IndianJPatholMicrobiol,,35(1)：38-43,
[13]HajM,WeissM,HerskovitsT.Diabeticsclerosinglymphocyticlobulitisofthebreast.JDiabetesComplications,,18(3)：-.
[14]SubramaniamMM,EnNM.Subareolarabscessinamalebreast：cytologicalcharacterisalionanddistinctionfromotherbenignandmalignantsquamouscellaspirate.Pathology,,44(5)：-.
[15]丁华野，皋岚湘.乳腺//刘彤华.诊断病理学?3版?北京:人民卫生出版社,:.
[16]GurleyikG,AktekinA,AkerF,etal.Medicalandsurgicaltreatmentofidiopathicgranulomatouslobularmastitis:abenigninflammatorydiseasemimickinginvasivecarcinoma.JBreastCancer,,15(1)：-.
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