皮肤肥大细胞瘤

肥大细胞瘤是犬最常见的皮肤恶性肿瘤，发病率占犬皮肤肿瘤的16-20%，也是猫第二高发的皮肤肿瘤。犬猫肥大细胞瘤的外观、组织类型、生物学行为、治疗和预后差异很大，因此，在此分别阐述犬和猫的发病形式。

1.犬肥大细胞瘤

1.1概述

肥大细胞瘤的发病年龄主要在中年，但3周龄至19岁的动物都曾见到。所有品种都有可能发病，易感品种包括拳师、英牛、金毛、拉布拉多和雪纳瑞等。肥大细胞瘤不论起始发病还是后期发展，10-14%的病例为多发病灶。没有发现性别易感性。

1.2症状

肥大细胞瘤是著名的“伪装者”，与多种其他疾病相似。分化良好的肥大细胞瘤更容易呈现经典病灶，即脱毛的硬质隆起。而分化不良的肿瘤经常表现出溃疡、出血和水肿的症状，或者在原发肿瘤周围环绕多个小病变。值得注意的是，肥大细胞瘤的一个亚型的临床症状外观非常类似脂肪瘤。所以细胞学在肥大细胞瘤的诊断上非常重要。

挤压肥大细胞瘤可能会导致“风疹或潮红反应”（Darier’s），这是由于肥大细胞的颗粒释放炎性介质，例如肝素和组胺。肝素和组胺分别导致组织局部出血和水肿。由于这种脱颗粒效应，肥大细胞瘤的体积可能增大或减小。如果动物主人告知病灶是“突然冒出来的”，就应该怀疑此病。组胺还可能带来全身症状，由于刺激胃的H2受体而导致呕吐和胃肠溃疡。有些病例会由于呕吐或黑粪症而就诊。

1.3诊断

任何情况下怀疑肥大细胞瘤，都应该针对病灶做细针抽吸来确诊。这种肿瘤细胞容易脱落，并且由于具有异染性的染色颗粒而容易识别。想清楚地了解肥大细胞瘤，就需要了解其肿瘤行为。有多方面因素参与了其肿瘤行为，综合评判这些因素，才能对肿瘤行为作出准确的预判，其中包括：组织学分级、临床分级、肿瘤位置、品种、全身症状和其他杂项。

1.3.1组织学分级

肿瘤行为最准确的预判因素就是组织病理学分级（表1）。病理学可以告诉我们，细胞分化良好的肿瘤多数不会转移，得到适当的治疗之后即能痊愈。相反，75%分化不良的肿瘤会发生转移。转移的器官有局部淋巴结、肝脏、脾脏和骨髓，肺部转移非常罕见。中间级别的肿瘤向哪个方向发展都有可能，不过最近的研究认为这样的肿瘤如果治疗及时，预后与分化良好的肿瘤一样好。病变的准确分级需要依靠组织学而不是细胞学分析。如果只根据细针抽吸的细胞学而制定治疗计划，结果将难以预测。

1.3.2临床分级

肥大细胞瘤的临床恶性行为的典型表现就是向最近的淋巴结转移，然后依次是肝脏和脾脏，皮肤转移也可能发生。有些犬表现原发多发性皮肤肥大细胞瘤，这需要与皮肤转移相区分。因此全面的临床检查、所有病变和局部淋巴结的细胞学检查，以及腹部影像学检查都非常必要。临床分级（表2）的级别越高预后越差。尽管如此，仍然有些值得注意的事项。

部位：粘膜皮肤结合处发病，例如口腔、肛周和舌下肿瘤的预后不良，脏器和骨髓的肿瘤预后很差。

品种：拳师犬虽然易感肥大细胞瘤，但是其肿瘤的攻击性不强。沙皮犬的肥大细胞瘤通常发病级别较高。英国的调查发现，拉布拉多犬的肥大细胞瘤级别高，金毛容易发生多发性肥大细胞瘤。

全身症状：临床症状表现能够帮助判断预后。如果存在快速发展的肿瘤，同时有厌食、呕吐、黑粪症，与肥大细胞脱颗粒有关的大面积水肿和红斑等全身症状，则预后不良。相反，如果肿瘤已经存在数月或数年，通常预后较好。

嗜银核仁组成区（AgNORs）：胶质银染色可以使肥大细胞着染，形成嗜银核仁组成区。AgNORs阳性区域意味着肿瘤细胞的增殖能力较强，AgNORs越多意味着预后越差。AgNORs计数可以用于细针抽吸采样的细胞，藉此制定治疗方案。组织病理学判断肿瘤行为学主要通过组织学分级，只有AgNOR的组织染色才能对预后判断提供更多信息。

DNA倍体：非整倍体肿瘤比双倍体肿瘤恶性。

基质金属蛋白酶（MMPs）：中等肥大细胞瘤的MMP2和MMP9指标比正常组织高，分化程度低的肿瘤酶活性更高。对于分化良好的肿瘤尚未建立此酶的评估值。

1.4管理和预后1.4.1手术

分化良好和中等肿瘤：局部肿瘤需要手术治疗。所有分化良好的和多数中等肥大细胞瘤都有可能通过手术得到治愈。有人认为，即使能区分分化良好和分化不良肿瘤的攻击性，也很难准确预测犬的存活时间。早期手术治疗分化良好和中等肿瘤效果最佳。总的来说，级别高的肿瘤侵袭性强，手术时不仅要切除肿瘤，还要更多切除看似正常的周围组织。对于中级肿瘤，建议横向切除至肿瘤外2-3cm，纵向切除肿瘤下的筋膜层。切下的组织一定要完整送检病理医生，确保组织边缘没有肿瘤细胞，这才意味着彻底的切除。一旦肿瘤出现在肢端，切至边缘就意味着断肢。对于这种情况，可以考虑做减积手术（debulking），即切除肉眼可见的整个肿瘤，或减少肿瘤体积，再用放疗消除边缘微观的病变。

分化不良的肿瘤：手术可能会使分化不良的肿瘤得到暂时的症状缓解。但是有些肿瘤会在脱颗粒时释放蛋白酶，使伤口裂开难以愈合。所以针对此类肿瘤需要慎重考虑手术的可行性。有些分化不良的小肿瘤，如果确定没有转移，也可能通过手术得到根本解决。但是一定要告知主人预后无法保证，而且要尽快实施手术。

1.4.2放疗

当完整的切除手术无法实施，（比如肿瘤在肢端），可以通过减积手术尽量切除肿瘤，随后再进行放疗。这种综合手段用于中等肥大细胞瘤的治疗可以相当成功。提前预估肿瘤体积以指定放疗量。单纯放疗对于宏观病变往往效果不佳，要么可能制造脱颗粒的临床效应，要么难以根除肿瘤。

1.4.3化疗

肥大细胞瘤的化疗效果很不理想，远不如手术和放疗有效。关于化疗套餐有很多报道，环磷酰胺、长春新碱、泼尼松龙和或无羟基脲；洛莫司丁；长春花碱和泼尼松龙。可惜这些疗法不能明确提高存活率，而且被研究的动物数量偏低。化疗更多被用于辅助治疗那些存在微观转移的病例，或者分化不良的转移风险高的病例。应该预先警告主人这种治疗的局限性。

1.4.4其他治疗

皮质类固醇：单独使用皮质类固醇控制炎症，全身或病灶内用药，以改善犬的不适。虽然有些体外实验发现糖皮质激素对肥大细胞瘤的增殖有抑制作用，但是难以提高存活率。

H2阻断剂：例如：西咪替丁和雷尼替丁，做为辅助疗法用于控制胃肠溃疡。如果存在全身症状，或是担心泼尼松龙带来并发症，应该使用H2阻断剂。肥大细胞瘤的手术前应该给予动物H1和H2阻断剂，代表药物分别是苯海拉明和西米替丁。

1.5诊断和管理流程每个肥大细胞瘤的诊断流程都应该包括：●手术前对每个皮肤病灶做细针抽吸。●全面检查排除其他部位的病变和转移。●考虑患犬的品种、发病部位的对预后和治疗的影响，通过文献了解肿瘤的生物学行为。●制定组织病理学检查前的手术计划，是以治愈为目的大面积切除，还是减积手术配合放疗？●将切除组织送检皮肤病理医生，确定肿瘤级别和是否已经切至正常组织。●根据病理报告重新评估治疗计划，决定是否需要重新手术、辅助性的放疗和化疗。●告知主人如果出现新病变，随时需要细针抽吸；治疗后定期复查，检查包括伤口、淋巴结，腹部触诊和B超，寻找身体其他部位的新病变。

2.猫肥大细胞瘤2.1概述

猫皮肤肥大细胞瘤根据组织学可以分为两类，而且其生物学行为完全不同。

组织细胞性肥大细胞瘤，常见于4岁以下的猫，暹罗猫为易感品种，当然并不仅限于此品种。病变经常表现为多发性，且在4-24个月后自愈。由于肿瘤细胞的起源不清楚，病理学诊断很难，因此命名为“组织细胞性”肥大细胞瘤。

肥大细胞性肥大细胞瘤,在显微镜下更接近犬肥大细胞瘤，常见于老年猫。此类又被分为两类：压实和弥散型。犬的肥大细胞瘤分级不适合猫的肥大细胞瘤。压实型肥大细胞瘤更常见于猫，很少转移。弥散型肿瘤更加分化不良，转移率很高。猫的脏器肥大细胞瘤比犬的更常见。而且脾脏的肥大细胞瘤可能转移至皮肤。

2.2症状

典型的猫皮肤肥大细胞瘤表现为脱毛的圆形病变，单生或多发。另外两种表现形式，一是斑块样，类似猫的嗜酸性肉芽肿病变；二是多发性皮下结节。这些病变都更容易出现在头部和颈部。猫肥大细胞瘤包含组胺和肝素，脱颗粒时会导致瘙痒、溃疡或出血。如果挤压会使病灶发红，而且导致呕吐和黑粪症等胃肠症状。有时猫皮肤肥大细胞瘤只表现全身症状。

2.3诊断

细针抽吸能帮助诊断肥大细胞性肥大细胞瘤。对于组织细胞性肥大细胞瘤细胞学很难判断细胞类型，需要做活检来诊断。如果是青年猫发生组织细胞性肥大细胞瘤，则不需要治疗。

2.4管理和预后2.4.1手术

如果是压实型肿瘤，可以只做窄缘切除，并且很少复发。弥散型肿瘤复发率高，需要大面积的更积极的手术切除方案，而且还需要在寻找其他部位的转移病灶。切除已经肿大的脾脏，这样做可以使皮肤病的转移病灶恢复正常。2.4.2放疗

放疗可以应用于无法完全切除的肿瘤病例。2.4.3化疗

化疗效果不佳。但是对多发且不能全部切除的肿瘤，可以口服泼尼松龙1mg/kg/日。因脾脏肿大而切脾的病例会造成免疫调节作用的缺失，因此不能使用类固醇治疗。

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