卫计委颅骨凹陷性骨折临床路径
一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.）行颅骨凹陷骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-.02或ICD-.、ICD-.、ICD-.）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，年，第1版）。
1.临床表现：
（1）病史：多有头部外伤病史；
（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；
（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤以及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查：
（1）头颅X-线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；
（2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；
3.实验室检查：血常规了解机体对创伤的反应，有无继发感染以及是否合并严重出血。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，年，第1版）。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术；较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；
2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术；
3.合并脑损伤或凹陷面积大，致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术；
4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创、骨片清除术；
5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向病人或家属交待病情，如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察；
6.对于严密观察保守治疗的病人，如出现颅内压增高征象应急诊手术。
（四）标准住院日为9天。
（五）进入路径标准。
第一诊断符合ICD-10：S02.颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码；当病人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
当病人双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。
（六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型；
（2）尿常规；
（3）凝血功能检查；
（4）肝肾功能、血电解质、血糖；
（5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（6）心电图、胸部X-线平片；
（7）头颅CT扫描；
2.根据病人病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X-线平片；
（2）腹部B超。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[]号）和《抗菌药物临床应用指南》（汪复等主编，人民卫生出版社，年）执行。
（八）手术日为入院当天或住院后第一天。
1.麻醉方式：全身麻醉；
2.手术方式：颅骨凹陷骨折整复术；或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术
3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等；
4.术中用药：激素、抗生素、脱水药；
5.输血：视手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复8天。
1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（如病情发生急剧变化，随时复查），化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质；
2.根据病人病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI，颈部CT（加骨窗像），胸腹部X-线平片，腹部B超；
3.术后用药：抗生素、脱水药、激素；
4.每2-3天手术切口换药一次；
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据伤情酌情延长时间。
（十）出院标准。
1.病人病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症；
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其它部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加；
2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加；
3.伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.）行颅骨凹陷骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-.02或ICD-9：ICD-.、ICD-.、ICD-.）
标准住院日：9天
住院第1日（手术当日）
?病史采集，体格检查，完成病历书写
?相关检查
?上级医师查看病人，制定治疗方案，完善术前准备
?向病人和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
?安排急诊手术
?术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况
?完成手术记录及术后记录
?向病人及其家属交待手术情况及术后注意事项
长期医嘱（术前）：
?术前禁食水
临时医嘱（术前）：
?备皮（剃头）
?抗生素皮试
?急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查
?头颅X-线平片、CT扫描
?心电图、胸部X-线平片
长期医嘱（术后）：
?一级护理
?禁食水
?生命体征监测
?术中用抗生素
?补液治疗
临时医嘱（术后）：
?根据病情需要下达相应医嘱
住院第2日（术后第1天）
?临床观察神经功能恢复情况
?伤口换药，观察切口敷料情况
?复查术后头颅CT
?复查血常规及血生化
?完成病程记录
长期医嘱：
?一级护理
?术后流食
?补液治疗
?生命体征监测
?抗生素
?抗癫痫治疗（酌情）
临时医嘱：
?头颅CT
?血常规
?肝肾功能+电解质
?换药
住院第3日（术后第2天）
?临床观察神经功能恢复情况
?完成病程记录
?拔除引流（酌情）
?伤口换药（根据有无引流定）
长期医嘱：
?普食
?一级护理
临时医嘱：
?根据病情需要下达相应医嘱
住院第4日（术后第3天）
?临床观察神经功能恢复情况
?完成病程记录
?停抗生素
长期医嘱：
?普食
?一级护理
临时医嘱：
?根据病情需要下达相应医嘱
住院第5日（术后第4天）
?临床观察神经功能恢复情况
?上级医师查房
?完成病程记录
长期医嘱：
?普食
?一级护理
临时医嘱：
?根据病情需要下达相应医嘱
住院第6日（术后第5天）
?临床观察神经功能恢复情况
?伤口换药，观察切口敷料情况
?完成病程记录
?查看化验结果
长期医嘱：
?普食
?二级护理
临时医嘱：
?换药
?血常规、肝肾功能+电解质
住院第7日（术后第6天）
?临床观察神经功能恢复情况
?完成病程记录
长期医嘱：
?普食
?二级护理
住院第8日（术后第7天）
?临床观察神经功能恢复情况
?复查头颅CT
?完成病程记录
长期医嘱：
?普食
?二级护理
临时医嘱：
?头颅CT
住院第9日（术后第8天）
?根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
?确定病人能否出院
?向病人交代出院注意事项、复查日期
?通知出院处
?开出院诊断书
?完成出院记录
?通知出院
?出院带药
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