经口纤支镜引导气管插管正头位和嗅花位对声
目的
纤维支气管镜（FiberopticBronchoscope,FOB）引导下的气管插管作为气道管理策略目前已被广泛应用于临床，在镇静状态下经口FOB引导气管插管时，患者的软腭、口底和会厌会向后移位，引起部分或者完全性的上呼吸道梗阻，造成FOB的置入困难。许多研究提示在FOB引导的经口气管插管时采取适当的位置调整，如：头位倾斜、推下颌及舌体的牵引等针对上述三个解剖部位梗阻的措施，可以让口咽结构前移，打开口咽间隙，改善FOB的视野，并有助于气管导管的顺利置入。之前另外一项研究指出，在FOB引导气管插管中，气管导管的推进最容易在右侧杓状突受阻，而且患者在使用7cm的头枕放置的头高颈曲嗅花位时，可能因会厌位置的抬高更易造成气管导管碰触杓状突。为此年韩国全南国医院SangheePark等人在BMCAnesthesiology上发表了《Comparisonofvocalcordviewbetweenneutralandsniffingpositionduringorotrachealintubationusingfiberopticbronchoscope:aprospective,randomizedcrossoverstudy》的论文，探讨FOB引导经口气管插管时头正中位和嗅花位对于声门视野影响的比较性研究。
方法
这项前瞻性、随机交叉研究由韩国全南国医院伦理机构审查委员会批准并在ClinicalTrials.gov上注册(NCT)。此项研究是在年10月13日至年12月2日间在韩国全南国医院麻醉科实施的。病例选择和入组条件年龄19岁到70岁之间，ASA分级I–II级，拟择期经口插管全麻下行甲状腺、乳腺、胃、结肠和泌尿系统手术，可以纳入该研究。为了最小化气道变异的影响，在术前一天使用总体气道评分（TAS）进行气道评估。TAS评分包括了Mallampati评分、甲颏间距、头颈活动度、体重指数、牙列突出情况、切牙间距和咬唇实验。TAS评分高于6分或是咬唇实验分级大于3级的患者被定义为困难插管患者并被排除出本试验。有困难插管史、颈椎病、头颈部手术史、反流误吸高危患者也被排除。经过对65名患者的检查，54人符合入组要求并提供了书面的知情同意书。实验设计和数据采集患者的头位放置顺序根据电脑生成的随机数字被分成两组：S-N组，即先取嗅花位（S）后取正头位（N）；N-S组，即先取正头位后取嗅花位。取正头位时患者去枕平卧于手术床上，嗅花位时患者枕部放置7cm枕头平卧于手术床。所有患者入室后常规行心电、脉氧饱和度、无创袖带血压、脑电双频指数监测。患者静注格隆溴铵0.1mg以起到减少口腔分泌物作用，诱导使用丙泊酚2mg/kg，继而瑞芬太尼3ng/ml靶控输注，罗库溴铵0.8mg/kg，手控面罩通气使脉氧饱和度维持%，并使用TOF肌松监测。当TOF值为0时，置入一根专门的Ovassapian通气道，可使纤支镜走行于舌底的中线位置。接着由一位经过专门训练的麻醉护士通过张口、抓住患者双侧下颌角和突出的下牙齿进行下颌前推，直至纤支镜能看到气管入口的图像。所有病人的插管都由有经验的麻醉医生使用纤支镜操作完成。在Ovassapian通气道的引导下，纤支镜向前推进刚好越过舌底并调整直至获得声带的最佳影像，同时保证会厌可见。在这种情况下，由会厌，声带、杓状软骨运动形成的声门开放被拍摄记录（声带视图）。第二张图片是根据研究分组在改变体位后拍摄的，纤支镜被推进到气管内直到恰好定位到隆突以上。保持纤支镜位置不变，移除Ovassapian通气道，轻柔的将气管导管插入气管。如果插入导管遇到阻力，将气管导管回退，逆时针旋转90度，重新试插。从获取第二张图片到完成气管插管的时间以及重复试插的次数被记录下来。确认气管导管放置到位后，纤支镜被移除，患者进行常规麻醉维持。低氧血症在本研究中被定义为血氧饱和度＜93%，术中的氧饱和度的最低值也被记录下来。一旦出现任何不良事件，操作就会停止。每个位置的会厌图像都使用声门开放百分比（POGO）量表来评价，以评估操作者纤支镜下得到的声门开口的第一个视野。样本量调整和数据分析声门开放百分比（POGO）评分被用于比较纤支镜引导插管下气道入口的视野。本研究的样本量计算是基于两种体位下POGO评分的变化（配对t检验）。根据12例的预实验，POGO评分的K-S检验表现为正态分布，我们获得了差值均数（13.80），配对t检验差值的标准差37.86（效应大小=0.），检验效能为80%，I类错误0.05，计算样本量为48名患者，考虑脱落剔除率，完成本研究需要样本量54名。通过随机表法，患者被分配到S-N组或N-S组。POGO评分是由另外三名对试验分组不知情的麻醉医师填写的。数据资料，包括声带图像的POGO评分，使用配对t检验来进行分析，因其通过K-S检验符合正态分布。POGO评分入组患者数量差值是由样本率检验分析的。完成插管的时间和插入气管导管的难易使用Mann-WhitneyU检验。插入气管导管的难易程度和插管时间的关系使用Pearson相关系数来进行评估。数据最终以平均数±标准差或数值来展示。在所有的统计分析中，P0.05被认为是有统计学意义。结果
该研究最初入组了65名患者，其中11名被排除。包括被排除的患者信息的所有详细信息都展现在图1上，这些患者的特征反映在表1上。操作过程中脉搏氧饱和度最低值为94%，发生在N-S组的患者中。两组患者都未观察到不良事件的发生，也未在研究期间发现两组间有显著的血流动力学差异。因为该研究采取了交叉设计，53位患者的每个头位的声门照片都被拍摄下来，共计获得幅照片（其中53幅嗅花位、53幅正头位）。POGO评分正头位更高，差值均数是11.09，标准差为23.73（p=0.）（图2）。与取嗅花位患者相比，取正头位患者31人POGO评分增加，13人POGO评分减少。两组之间因气管导管置入受阻而进行重复定位和FOB的调整次数没有显著差异（p=0.）（表2）。获得图像到完成插管需要的时间，嗅花位为23.3±6.5s，头正中位为23.4±11.5s。POGO评分与气管插管完成时间之间的相关系数为-0.（p=0.）。讨论
在本研究中的POGO评分显示，正中头位患者声门图像的可视区域明显大于嗅花位患者，这个差异主要是在声带前部被会厌遮盖的部分（图3）。在取嗅花位的患者，因为咽后肌肉在颈部屈曲处的拉伸和塌陷，会厌较为靠近咽后壁，会厌遮挡声门的范围比正头位更大。在镇静的患者，因为咽后肌群结构和软腭肌张力的降低，这一情况更为明显。嗅花位最初是由Magill在年提出，被认为是一个比正中头位更好的直接喉镜引导的气管插管的体位。要取得最佳的咽喉视野，平均需要的头枕高度是55mm（范围是31-71mm）。这一观点的解剖学基础是三轴重叠理论（口轴线、咽轴线、喉轴线）。Bannister和Macbeth认为这三条轴线的重叠为直接喉镜气管插管时的声门暴露提供了更加好的声带视野。然而，在纤支镜引导的插管中口轴线可以被忽略，因为纤支镜可以进入到患者的口内，而且口腔内的视野可以固定。故而在此情况下只有咽轴线和喉轴线是重要的。根据先前的一项基于核磁共振的研究提示，这两条轴线的夹角在嗅花位中更大，因为咽轴线随着寰枕关节的伸展而向后倾斜，由此可以推断纤支镜引导下气管插管中声带视野会变得更差。在使用视频喉镜气管插管时，直接获得的声门图像是Fremanman评分最重要的因素，更好的声门暴露可以使得纤支镜插管更为顺利。之前关于纤支镜引导插管的文献中对声门视野没有一种统一的的评价。为此，我们引入了POGO评分来评估声带的可见度，POGO评分最初是被用在估计传统喉镜插管的声门暴露情况。以往POGO（声门开放百分比）被用于评估声门处气道狭窄的程度。在视频喉镜插管的患者中，它具有很高的准确性和等级之间的可信性。为了使POGO评分适用于广角的纤维内窥镜视图，我们特地使用了ovassapian通气道来保证图片的一致性。同时为了补偿在两种体位拍摄声门照片位置的不确定性，我们选择了能观察到最整体的声门形态的图片来进行POGO评分。在这项研究中，尽管在两种体位下声门视野显著不同，但在插管的难易程度和导管置入时间方面没有区别。这些观察说明这两种体位对纤支镜引导经口插管的时间和难易程度不构成影响。同时，尽管声门的视野影响了视频喉镜引导的气管插管的难度，但声门视野对纤支镜气管插管的时间和难易程度并不明确。气管插管的置管时间和置管难度与声带视野改善并没有明显关系。上述观察提示声门的视野并不影响纤支镜引导经口插管的时间和难易。本实验还存在以下的局限：其一，没有记录整个操作的插管时间，而只是记录了从获取图像到完成插管所用的时间。可能在获取最佳声门开放图像所需的时间上两种体位有所差别。其二，虽然有文献表明在使用直接喉镜的困难气管插管中（CormackLehane分级III级），嗅花位能够抬高头部和颈部从而改善声门结构的视野；此外，嗅花位还可以解除提示有困难喉镜插管可能的阻塞性睡眠暂停综合征（OSA）患者的上气道梗阻。但本研究为了减少受试者之间的气道差异，排除了预期可能的困难插管，入选的都是低TAS评分的患者。这限制了本研究的结果在更广泛临床条件下的适用范围。要确切比较各种体位在纤支镜引导的气管插管中的价值，需要在更大样本人群中进行更为深入的研究，且应该涵盖各种不同的困难气道和对整体操作时间的准确记录。点评
纤维支气管镜自年由日本Olympus公司Ikeda在胃十二指肠纤维内镜基础上创制后，年开始应用于临床，在年改制了固体摄像组件获取高清图像，并有储存和记忆功能，至今已在临床麻醉管理中得到越来越广泛的应用，尤其作为困难气道的管理策略是每个临床麻醉医生必须熟练掌握的操作技能。如何缩短纤支镜引导气管插管的操作时间、优化操作流程、提高操作成功率一直在临床广受热议。上气道的开放依赖于咽腔壁组织学结构的刚性支撑和咽部扩张肌的肌张力，既往的研究提示在全麻或镇静平卧位时，咽部肌张力降低，软腭、口底和会厌的位置后移，造成了以软腭后区和舌后区为主的上气道部分或者完全性的梗阻。大量基于影像学的研究提示体位（主要是头位的改变）可以引起口咽和喉咽结构位置的改变，如前后径和横径以及咽腔容积的改变，本文作者也指出通过头位倾斜、推下颌及舌体的牵引等操作可以缓解上气道的梗阻。头高颈曲的嗅花位最初是被用于困难气道患者直接喉镜的气管插管，在会厌谷使用直接喉镜上提舌根时更易达到口轴、咽轴和喉轴三条轴线的重叠，有利于直视声门区的结构来提高气管插管的成功率。但是正如作者在文中研究指出的，嗅花位时头枕部的抬高、咽后肌肉在颈部屈曲处的拉伸和塌陷，使得会厌较为靠近咽后壁，增加了会厌对声门遮盖的比例，也增加了推送气管导管时导管对杓状突撞击的可能。随着CCD可视化插管技术的普遍应用于临床，辅助插管器械的影像系统代替了人眼，对于“三轴合一”不再过分强调，但是经口纤支镜引导气管插管“通路”的通畅一直是临床插管成功率和时间效率的重要保证，临床上常常和文中一样采用麻醉护士对患者张口、抓住患者双侧下颌角和突出患者的下牙槽进行下颌前推操作，以及使用ovassapian通气道确保FOB行走于口腔正中辅助FOB引导的经口气管插管。本文作者通过研究正常气道患者正头位和嗅花位时纤支镜引导的经口气管插管声门视野的对比研究，得出正头位更有利于声带视野（主要是会厌遮盖下的声带前半部分）的充分暴露，但两种头位对于能熟练使用FOB的麻醉医生来说完成气管插管的置管时间和操作难度并不因为声带暴露的视野而有显著差异。可见，通过对咽部结构的熟悉了解并勤于FOB的日常操练，加之助手对于口咽间隙的打开和ovassapian通气道的辅助使用，能明显提高FOB引导的经口气管插管的成功率，缩短操作时间，减少并发症的发生。（编译：何欢，审校：李静洁）
原始文献：ParkS,LeeHG,ChoiJI,etal.Comparisonofvocalcordviewbetweenneutralandsniffingpositionduringorotrachealintubationusingfiberopticbronchoscope:aprospective,randomizedcrossoverstudy.BMCAnesthesiol.;19(1):3.
（向滑动查看内容）
“头头是道”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.--开篇辞
2.麻醉时间与头颈部微血管重建术后并发症的关系
3.成人阻塞性睡眠呼吸暂停:围术期思考
4.经鼻或经口内窥镜下齿突手术患者麻醉管理及效果比较
5.利用“倾向评分匹配”评价颅缝早闭婴儿的内镜与开放修复手术:一项儿科颅面协作组的多中心研究
6.老年患者接受耳鼻喉头颈外科手术的麻醉管理
7.肿瘤相关成纤维细胞外泌体内miR-a通过靶向CDKN1B和ING5导致头颈肿瘤产生顺铂耐药性
8.内镜下颅骨切除术的麻醉评估:例患者回顾性分析
9.经鼻气管插管和喉罩用于全麻下行儿童齿科修复术后不适及苏醒期谵妄的对比研究
10.扁桃体切除术患儿术后拔除喉罩时机对呼吸系统不良事件发生率的影响：一项随机对照试验
11.全身麻醉下牙科手术后的心因性昏迷
12.正颌手术术后疼痛和阿片类疼痛药物需求
13.通过视觉预处理减少眼科手术患儿苏醒期谵妄：一项随机对照试验
14.系统性回顾麻醉医师常规对成年患者进行咽腔填塞的利弊：咽腔填塞的置入及清点实践推荐
15.右旋美托咪定和咪达唑仑作为术前用药预防患儿全麻下齿科手术后苏醒期谵妄的比较：一项回顾性研究
16.使用超声扫描研究传统环状软骨定位技术的精确性：多中心前瞻性队列研究
17.齿科发展的进步——右旋美托咪定作为局部麻醉添加剂的应用
18.一氧化氮供体可预防异氟醚引起的发育期突触可塑性和记忆损伤
19.临床指南对门诊小儿腺扁桃体切除术后再就诊的影响
20.术中应用利多卡因预防儿童择期扁桃体切除术后呕吐：—项随机对照试验
21.正颌手术中心跳骤停：1例病例报告
22.当日出院开颅手术的麻醉：单中心经验的回顾
23.颌面外科手术用可视喉镜行经鼻气管插管使用或不使用引导探条的比较：随机临床试验
24.早期预防性持续低温治疗对严重创伤性脑损伤患者神经功能转归的影响：多中心随机临床试验
25.麻醉真的不影响神经发育吗？
26.口腔颌面外科手术术后恶心呕吐：一项前瞻性研究
27.阿片类药物对阻塞性睡眠呼吸暂停患者急性疼痛的治疗：系统性回顾
28.正颌手术中丙泊酚与瑞芬太尼哪种更能有效减少出血?（一项随机临床试验）
29.麻醉和肌肉松弛后经鼻正压通气下软腭的动态活动变化：有无阻塞性睡眠呼吸障碍患者之间的比较
30.阻塞性睡眠障碍患者在全身麻醉下行口腔颌面部手术时的安全性与并发症
31.耳鼻喉颌面外科术中心动过缓的危险因素分析
FINDME：
古麻今醉致力于传播最前沿、最专业、最具影响力的围术期医学知识。医院强强联合，紧跟围术期医学最新领域，云集国内外知名专家，及时将围术期医学的新动向、新知识、新技术进行传播。致力于打造国内领先的围术期医学专业信息科技平台。
招商
您的精彩由我们展示
古麻今醉主要开设了、、、、、、、、、等栏目。医院、医药企业、各学会在合法、合规、内容可靠的前提下提供广告合作、视频直播、专栏冠名等多种形式的推广及市场传播服务，如果您有需要，欢迎联系我们！
城市合伙人
火热召集中
联系
-
潘老师:
预览时标签不可点