小儿发热伴皮疹,这13种疾病需掌握
众多儿科疾病均可能出现发热伴全身或局部皮疹。这些发热出疹性疾病可分为感染性和非感染性，前者包括病毒感染和细菌感染，后者包括炎症性/免疫性疾病等。
本文重点讨论一组常见或重要的小儿发热出疹性疾病临床特征，具体见表1。
表1.常见小儿发热出疹性疾病分类
细菌性
1.猩红热
猩红热是A组溶血性链球菌感染所致急性呼吸道传染病，大多数发生于1-10岁儿童。
图1.猩红热躯干皮疹
皮疹特点：鲜红色斑丘疹，密集而均匀，压之退色，偶呈「鸡皮样」丘疹。在皮肤皱褶处呈紫红色线状条纹，称「帕氏线」。面颊充血，口鼻周围相比显得苍白，称「口周苍白圈」。
其他特点：发热；多数伴有扁桃体炎或咽炎；草莓舌（舌乳头鲜红色，后舌部呈牛肉红）；白细胞计数升高；分泌物培养可有溶血性链球菌生长；疹退1周后片状脱屑。
2.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征是严重的急性泛发性剥脱性脓疱病，致病因素为金黄色葡萄球菌产生的进入血循环的表皮剥脱毒素，大多数发生于婴儿。
图2.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征颈部皮疹
皮疹特点：初为口周或眼周红斑，随后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身。红斑逐渐出现松弛样水疱、大疱，尼氏征阳性。皮肤大面积剥脱后可有潮红糜烂面，似烫伤样，口周可有放射状裂纹，手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱，伴明显疼痛。预后可有糠状脱屑，不留瘢痕。
其他特点：发病急骤；皮疹前有1-2天发热；细菌培养多为金黄色葡萄球菌。
病毒性
1.幼儿急疹
幼儿急疹是由人类疱疹病毒（HHV）6、7型感染所致的急性发热发疹性疾病，大多数发生于6月-3岁儿童。
图3.幼儿急疹后腰部皮疹
皮疹特点：热退9～12小时出现皮疹（热退疹出），呈玫瑰色/红色斑丘疹，压之退色，散布在躯干、颈部及上肢，疹间有正常皮肤。几小时后皮疹开始消退，1～2天内消退，消退后无色素沉着或脱屑。
其他特点：体温高达39℃～41℃，持续3～5天；可有软腭红色丘疹（Nagayama点）、局限性眼睑水肿。
2.水痘
水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）（即HHV-3）初次感染引起的急性传染病，主要发生在婴幼儿和学龄前儿童。
图4.水痘背部皮疹
皮疹特点：皮疹向心性分布，四肢末端稀少，最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，逐渐变为充满透明液体的疱疹，可出现脐凹现象，后期可结痂或破溃。高峰期斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，称之「四世同堂」。愈后常不留色素沉着。
其他特点：出疹前可有发热和不适；可有重型水痘病例。
3.手足口病
手足口病是由肠道病毒等感染所致的传染病，最为常见为柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型，多发生于5岁以下儿童。
图5.手足口病手掌皮疹
皮疹特点：口腔黏膜疹最常累及舌部和颊黏膜，其次为上腭、悬壅垂和扁桃体。黏膜疹常先出现斑点，后出现小水疱，水疱易破溃形成小溃疡。
皮疹主要有3种，即斑点、丘疹和水疱，周围常有红晕，常不伴瘙痒，大多无疼痛，通常3-4天消退。皮疹好发于手指背面、手指指缝、手掌、手臂、足趾背面、足外侧面、足底、足跟、大腿和臀部。
其他特点：体温常38.5℃；多数患儿7-10日内自愈；口腔受累患儿常有拒饮拒食；可有重症和不典型手足口病病例。
4.传染性红斑
传染性红斑是由人类细小病毒B19感染所致的病毒性皮肤病，多发生于4-10岁儿童。
图6.传染性红斑双侧前臂皮疹
皮疹特点：最初累及颊部，为境界清楚的蝶形水肿性红斑，很少累及鼻梁和口周，呈特征性「拍红性面颊」。1-4天后四肢表现为境界清楚的对称性花边状或网状斑丘疹，偶可累及躯干。皮疹持续1-3周，期间呈消退状态，但可能因各种物理因素加重。
其他特点：一般无全身症状；偶有低热、咽痛、眼结膜充血等。
5.风疹
风疹是由风疹病毒感染所致的急性呼吸道传染病，包括先天性感染和后天获得性感染，后天获得性感染多发生于1-5岁儿童。
图7.风疹面颈部皮疹
皮疹特点：出疹始发于面部，1日内累及颈部、躯干部，手掌、足部少有皮疹。皮疹形态为浅红色的斑丘疹，分布均匀，疹间可有正常皮肤，与普通病毒疹难以鉴别。2-3日后皮疹沿发疹顺序消退，愈后不留色素沉着或脱屑。
其他特点：儿童常无发热，有低热时，发热当天出疹；多有耳后、枕后及颈部淋巴结肿痛；可有软腭红色斑点（Forchhimr点）。
6.麻疹
麻疹是由麻疹病毒感染所致的急性呼吸道传染病，多发生于8月以上婴儿及7岁以下儿童。
图8.麻疹面部、胸部皮疹
皮疹特点：发热3～4天后出疹，从耳后、发际开始，渐及面部、躯干及上肢，第3天累及下肢及足部。皮疹为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，压之褪色。出疹5天后皮疹沿发疹顺序消退。7～10天痊愈，愈后可有色素沉着及糠状脱屑。
其他特点：可有低中度发热、全身不适；口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）；可有重症和不典型麻疹病例。
7.传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症主要是由EB病毒（即HHV-4）感染所致的急性自限性传染病，多发生于1-6岁儿童及14-20岁人群。
图9.传染性单核细胞增多症躯干皮疹
皮疹特点：约5%病例有皮肤表现，包括红斑、丘疹、荨麻疹、瘀点、猩红热样或多形红斑样皮疹，可持续1周。接受过氨苄西林或阿莫西林治疗的患者中90%会出现斑丘疹，常发生于使用抗生素后7-10天。
其他特点：常有发热、咽炎和淋巴结肿大（特别是颈部淋巴结）临床三联征；可有眼睑瘀点、眶周水肿和软硬腭交界处瘀点；淋巴细胞增多，异型淋巴细胞比例增高。
8.非特异性病毒疹
非特异性病毒疹（例如普通肠道病毒感染）是儿童皮损中的常见类型。
皮疹特点：皮疹缺乏特征，无特有的病变形态、分布、自然病程或鉴别性表现。最常见表现是泛发于躯干和四肢的红斑、斑片，压之退色，皮疹有自限性。其他形态包括风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、猩红热样和脓疱等。
其他特点：可能伴有低热、肌痛、头痛、流涕或胃肠道不适。
炎症性／免疫性
1.感染性荨麻疹
感染性荨麻疹是指感染相关的荨麻疹。儿童的急性荨麻疹可能与上呼吸道感染伴发，约40%急性荨麻疹病例存在链球菌感染。
图10.荨麻疹躯干四肢皮疹
皮疹特点：大多为急性，躯干四肢泛发性风团/水肿性红斑，明显突出于皮面，颜色鲜红，部位不固定，持续时间延长，24h不能完全消退，或消退后留有深褐色色素沉着斑、青紫斑，部分伴有颜面和/或四肢肿胀，自觉瘙痒剧烈。
其他特点：常有上呼吸道感染史；可伴有高热、白细胞和中性粒细胞增高。
2.发疹型药疹
发疹型药疹是皮肤药物反应最常见的形式之一。
图11.发疹型药疹背部皮疹
皮疹特点：皮疹一般在药物治疗开始后7-14天发生，也可以在停药后数天发生。初起于躯干和上肢，渐趋融合，皮疹呈多形性，麻疹样或荨麻疹样，常伴瘙痒，黏膜通常不受累。
其他特点：出疹前有抗生素、非甾体抗炎药等化学药物服用史；可有外周血嗜酸性粒细胞增多；病毒感染可增加药疹发生的风险。
3.川崎病
又称小儿皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，多发生于5岁以下婴幼儿。
图12.川崎病会阴部皮疹
皮疹特点：皮疹特异性不强，通常为躯干为主的红斑、斑丘疹或麻疹样皮损，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆。特征性皮损为会阴部红斑，常在48h内脱屑。病程早期常在手足部出现硬性水肿，后期出现甲周脱屑。
其他特点：持续5天以上的发热，常为突发高热，体温39℃；可有结膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌（舌面光滑、肉红色，舌乳头肿大、充血）、颈部淋巴肿大。
总结
本文从皮肤科医生角度重点讨论一组常见或重要的小儿发热出疹性疾病的临床特征。
对于小儿发热出疹性病例，临床工作中须仔细观察皮疹形态、分布、与发热出现的顺序及其他症状，同时结合病史、体格检查和实验室检查等综合分析，将症状相似的疾病进行鉴别以便做出正确诊断。
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川崎病诊治：你经常遇到的5个问题年7月14日，在《中华儿科杂志》的指南巡讲会议中，医院儿科的杜忠东教授就川崎病发病机制及诊治研究进行了发言，笔者将内容整理如下。
川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种病因未明的急性自限性全身性血管炎综合征。
1.川崎病的主要表现有哪些？
（1）发热持续5天以上（含经治疗5天以内）；
（2）双眼结膜充血；
（3）口唇发红、草莓舌、口腔和咽喉粘膜充血；
（4）多形性皮疹；
（5）四肢末端变化，急性期手足硬性肿胀、掌末及指趾端充血；恢复期指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮；
（6）急性期出现非化脓性颈部淋巴结肿胀；
（7）卡巴红肿是否会加入诊断标准，需进一步证实。
2.川崎病的其他表现有哪些？
（1）消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、肠梗阻、黄疸、血清转氨酶值上升；
（2）血液：WBC增多、PLT增多、ESR增快，CRP阳性；
（3）尿：蛋白尿、沉渣中白血球增多；
（4）皮肤：BCG接种部位红/结痂、指甲出现横沟；
（5）呼吸系统：咳嗽、流鼻涕
（6）关节：疼痛、肿胀；
（7）神经系统：脑脊液中单核细胞增多、惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢麻痹。
3.不完全川崎病有哪些临床特点？
（1）不完全川崎病在＜6个月的婴幼儿更多见。少数小婴儿临床表现为发热。对于＜6个月、发热持续7天以上，同时有系统组织炎症的实验室指标而不能用其他发热疾病解释时，应做超声心动图检查；
（2）「易激惹」，即不能安抚的烦躁、哭闹不安，这种「易激惹」现象较其他炎症性疾病更突出；
（3）主要临床表现的一些特点：颈部淋巴结肿大仅限于胸锁乳突肌前沿。球结膜充血时，出现虹膜周围环状无血管区。口腔粘膜可高度充血但罕见溃疡；
（4）接种卡介苗部位再现红斑硬结；
（5）急性期阴囊和（或）腹股沟皮肤潮红，亚急性期阴囊和（或）腹股沟出现脱皮；
（6）尿道口黏膜充血；
（7）可有轻度虹膜睫状体或前葡萄膜炎（裂隙灯下可见前房漂浮细小絮状物）；
（8）病程中出现不能用其他疾病解释的心脏杂音、心包积液或充血性心力衰竭；
（9）出现其他部位（非冠状动脉）中型动脉瘤。
4.川崎病治疗中经常遇到几个问题
（1）急性期的治疗方案是？
首选丙种球蛋白IVIG：治疗剂量为2g/kg单次应用。
阿司匹林、氯吡格雷：常用使用阿司匹林剂量30～50mg/mg/d，2～3天或最晚14天热退后，剂量改为3～5mg/kg/d持续使用2个月直至冠状动脉内径恢复正常，防止冠状动脉瘤内血栓形成，单纯使用阿司匹林不能减低冠状动脉并发症的发病率。
注：新研究显示，在急性期使用阿司匹林时，通过30～50mg/kg/d与3～5mg/kg/d对照研究，其并没有明显差异，在早期可使用3～5mg/kg/d预防。
激素：根据Nwburgr等报道，＜10天的新发川崎病患儿，IVIG及阿司匹林基础上加甲强龙30mg/kg单次冲击疗法显示，虽使用后热程短，CRP恢复快，但很容易出现无反应型川崎病。是否使用激素，现在争议较大。
Imflimb等细胞因子阻滞剂（目前国内暂时没有）。
（2）慢性期的治疗方案是？
溶栓；
介入性治疗；
搭桥手术；
其他：分子搭桥。
（3）其他治疗
Infliximab：TNF-a阻滞剂；
Ulinastatin：尿胰蛋白酶抑制剂；
CyclosporinA（环孢霉素）；
血浆置换：在日本，血浆置换已成为治疗川崎病的治疗方法之一；
Rmicad（IL-6拮抗剂）。
注意：关于IVIG无反应性川崎病，川崎病患儿在发病10天内接受静脉注射丙种球蛋白2g/kg及阿司匹林口服标准治疗，无论一次或分次注射后48小时患儿体温仍高于38℃，给药2～7d甚至2周内再次发热，并符合至少一项川崎病诊断标准者，即为IVIG无反应型川崎病。
5.心血管并发症有哪些注意的要点？
（1）心血管并发症主要以冠状动脉瘤为主要特点，需随时复查超声心动图，观察动脉瘤的发生及转变；
（2）动脉瘤发生后，其动脉瘤转归时，会有很大程度的转变，比如冠状动脉狭窄；
（3）IVIG无反应性川崎病动脉瘤的发生＞正常川崎病动脉瘤的发生；
附：冠状动脉病理改变
（1）第一阶段（0～9天）：小动脉周围炎，可见心包炎、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜炎症及房室传导系统验证；
（2）第二阶段（12～25天）：中型有肌层动脉的全血管炎伴动脉瘤形成及血栓，也可见到心包炎、心肌炎、心内膜炎和瓣膜炎症；
（3）第三阶段（28～31天）：冠状动脉和其他中型动脉内皮增生，血管壁的急性炎症反应消退；
（4）第四阶段（40天以后）：动脉内膜瘢痕形成，部分血管狭窄。
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