观点探讨孩子的哮喘为什么不能良好控制

在我们儿童哮喘专病门诊，经常会遇到一些孩子经过长期规范治疗，且吸入药物使用了较大剂量，哮喘仍然没有完全控制，例如，今天上午一名4岁的孩子喘息已经持续1年，经过较大剂量气雾剂吸入治疗，喘息并没有控制，后来更换为“三联”雾化吸入治疗，已经数月喘息仍没有完全控制，这就需要进一步仔细寻找“病因”，只有给予针对性治疗才能取得良好疗效。

在儿童哮喘治疗中吸入ICS是治疗的“基石”，吸入ICS联合β2受体激动剂，可以提高哮喘控制水平，是首选治疗方案。通过增加吸入ICS剂量和延长治疗时间可使绝大多数患儿获得良好控制。经过规范和足疗程治疗仍有一些患儿控制不佳，应注意以下问题。

1、确定儿童哮喘诊断是否正确

支气管扩张、支气管内膜结核、弥漫性细支气管炎、闭塞性细支气管炎、上气道阻塞、异物、神经肌肉无力、声带功能失常、高通气综合征等，都有呼吸道症状和气道阻塞等类似哮喘的表现容易造成误诊。结核感染和异物在儿童中是重要的原因，近年来儿童结核感染有增多趋势，肺部结核感染属于常见病和多发病，支气管内膜结核由于有喘息症状容易与哮喘混淆，潜伏结核感染引起的慢性咳嗽容易误诊为“咳嗽变异性哮喘”，在我们儿童哮喘专病门诊已经有不少病例。支气管异物也是一个重要原因。我们曾经收治一名6岁的患儿，医院诊断为“儿童哮喘”吸入药物治疗2年，一直控制不佳。后在我科住院期间突然出现肺不张，行纤维支气管镜检查为“塑料笔帽”异物。因此，如果“哮喘”患儿中吸入治疗后症状改善不明显，虽然胸部X片正常，也应行胸部CT、PPD试验、血沉、痰找抗酸杆菌等，必要时行纤维支气管镜检查。2、是否有他合并的疾病存在哮喘合并细菌感染是儿童哮喘控制不佳的最常见原因，由于致病细菌毒力不强，临床无发热和中毒症状，容易被忽视，没有足量、足疗程抗感染治疗，形成“慢性细支气感染”导致喘息治疗不佳。由于哮喘患儿小气道痉挛狭窄，容易造成痰液阻塞引起肺不张或通气不良，感染难以控制。肺部变态反应性疾病也是一个重要的原因，我们曾经治疗患儿其血清总IgE达IU/L,其哮喘控制较为困难，需要给予特异性IgE抗体治疗。还有如变应性支气管肺曲霉病、变应性肉芽肿性血管炎（表现为过敏性鼻炎、鼻息肉以及支气管哮喘三联征，约70%的患者血清IgE水平或外周血或组织中嗜酸性粒细胞升高），嗜酸性粒细胞肺炎、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等疾病与哮喘同时存在，单纯治疗哮喘症状往往不能控制病情。3、年龄与儿童哮喘的关系

由于儿童处于生长发育阶段，其哮喘变化更多，对于难以控制的儿童哮喘，有时候会随着年龄的改变而出现“戏剧性”的结果，因此，需要观察和等待。经过相关检查除外了其他引起喘息的疾病，确立了哮喘的诊断，规范吸入ICS等仍然效果不佳，可以考虑改变治疗方案，例如，我们近期收治的一名儿童哮喘患儿，已经吸入多种药物且较大剂量药物咳嗽仍不能控制，经过更换长效茶碱和白三烯受体拮抗剂后咳嗽很快好转。

4、环境控制和心理行为干预

过敏原接触是哮喘反复的重要原因，如接触尘螨、猫、蟑螂等过敏原。过敏性鼻炎、鼻窦炎未有效治疗也是哮喘加重的一个原因。精神紧张和情绪因素对年长儿也是一个原因。例如我们曾诊治的年龄较大的患儿在学校突然出现胸闷、气短似“哮喘发作”，但急诊来我们哮喘门诊检查并未发现问题。我们的研究发现，哮喘和焦虑、抑郁密切相关，尤其是不稳定性哮喘。口服抗组胺药物是过敏性鼻炎的一线治疗用药，可改善哮喘症状，但不能改善肺功能。鼻用激素比抗组胺药更有效，但需要合理使用。胃食管反流病(GERD)与哮喘有关，需要仔细询问病史是否有与饮食有关或与体位变化有关，与控制良好的哮喘病患儿相比，哮喘控制不佳者可能有胃食管反流病问题存在（本文由西安医院儿童病院呼吸与哮喘专科侯伟撰写）。

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