过敏性紫癜

门诊病例摘要

患者女性，14岁。双小腿红色皮疹，有痒痛感2周就诊。4周前，患者出现咽痛，咳嗽，有发热，自认为感冒，口服“速效感冒胶囊”、“羚羊解毒片”等药物，一周左右不适症状缓解。2周来发现小腿出一些红点，逐渐增多、变大，有轻度痒痛感。

根据上述病史，需要考虑哪些疾病？

下肢多发性红点状皮疹最多见于血管炎类疾病，也可见于点滴状银屑病。对较大损害还需要考虑结节性红斑等。特别是在上呼吸道感染后出现的问题，以上述三类情况较常见。

患者体格检查：心、肺、腹部物理检查无异常。咽部充血，未见扁桃体肿大或化脓表现。皮肤科检查：双下肢对称性、多发性红色斑疹或斑丘疹，直径约2~7mm大小，境界较清楚，部分水肿性或稍高出皮面。皮疹压不褪色。无鳞屑、坏死、溃疡及明显浸润。黏膜无损害。双下肢关节无肿胀、压痛。

根据上述体检信息，最可能的诊断是什么？

患者的基本损害是数毫米的出血性斑丘疹，对称分布于双下肢，符合过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）的特点。

知识点：过敏性紫癜的特征性皮疹

1.双下肢为主对称、多发性，稍微隆起或轻度浸润感的皮疹

2.皮疹出血性，境界清楚，无脱屑、无溃疡、无明显浸润

临床过敏性紫癜经常与皮肤变应性血管炎相混淆，如何鉴别？一定要做组织病理检查吗？

皮疹上两者有几点不同，过敏性紫癜的皮疹特点请注意上述过敏性紫癜的知识点。相比而言，变应性皮肤血管炎的皮疹主要是更大、更深，临床常有浸润明显的结节性损害，溃疡性损害也是重要的鉴别点。本病不一定都要做病理检查，如果临床特征明显，可以不做病理检查。因为即使两种疾病鉴别有困难，在治疗和预后判断上并没有原则差别。

本病的发病机制主要是什么？

主要是IgA介导的III型变态反应。常见的是细菌或病毒抗原、或药物抗原与IgA结合，形成循环免疫复合物，沉积在小静脉管壁上，造成白细胞碎裂性血管炎，引起相应的临床症状和体征。如果血管炎发生在皮肤，主要表现为紫癜性皮疹，如果发生在肾小球、消化道及关节周围，可以出现血尿、腹痛/大便隐血及关节肿痛，即肾型、腹型及关节型紫癜的不同的临床类型。

本病的诊治过程中，需要注意哪些实验室检查指标？

首先需要排除凝血异常出现的非过敏性紫癜类问题，所以血常规是最基本的检查项目。尿常规和大便常规检查中，应当特别观察红细胞计数和隐血，这对确定过敏性紫癜的内脏损害是必要的。血清IgA升高，对诊断过敏性紫癜有帮助。对慢性反复性皮疹患者，需要做血清HBV和HCV的有关检查，因为部分慢性患者的发病与这些病毒感染有关。

在部分不典型患者，需要组织病理检查以帮助诊断和鉴别诊断。典型的组织病理表现为真皮浅层小血管的白细胞碎裂性血管炎。

知识点：白细胞碎裂性血管炎的典型组织病理表现

1.小血管或中等血管壁纤维素样变性

2.血管壁及其周围中性白细胞及核破碎（核尘），可伴有一些嗜酸性粒细胞

3.常见血管外红细胞

4.可见血栓形成

本病的治疗方法如何？

本病的治疗原则

1.根据患者发病前有上呼吸道感染的诱因，查体时发现咽部充血，所以有呼吸道链球菌感染的可能，需要使用青霉素80万单位肌肉注射，每天2次，连续2周；或阿奇霉素mg/日，连续2周。

2.近期避免剧烈运动，适当休息。

3.阿奇霉素mg/日，连续2周，既可治疗呼吸道链球菌感染，同时有减轻白细胞碎裂性血管炎的作用。

4.急性期患者可口服清热凉血中药（如凉血五根汤等），可以获得良好的效果。