老安说事四丨千奇百怪的咳嗽
说起咳嗽，有说不完的话。据听说，医院门诊要禁止输液，北京可能也会实施。有一个段子，我们的一个演艺明星在美国输液，手被扎了十余针也扎不上，要是在国内，大家想，这个护士会是什么后果……
咳嗽的原因很多，很多人认为输液好得快，找我看病，来了就要求输液。还有很多患者输了十余天的液，仍然不好，这才想起看专家门诊。咳嗽，只是一个症状，背后的原因千奇百怪，常见的：肺炎、慢阻肺、哮喘、感冒；少见的：肺间质纤维化，结节病……
曾经有一个患者，常年咳嗽、喘息，一直按哮喘治疗，医院，一出院，病就复发。后来经朋友介绍住在我们呼吸科，经仔细诊查，最后确诊，嗜酸性肉芽肿性血管炎，一个普通内科医生听着一头雾水的少见病。
咳嗽背后故事很多……今天我要说的这两个故事，说出来简单，但实实在在经常发生在我们身边。
1隐藏在肺炎背后的故事
老医生我女儿肺炎了！电话那边传来了熟悉的声音，医院的退休医生。当时，正是周末，我简单询问了一下，安慰她说：
没事，肺炎一周就好了。
老安电话那头继续说：
这的医生说肺炎不重，也不发热，就是咳嗽厉害，还喘，走路有些困难。您能看看吗？
听到这些，我不敢大意，忙放下电话，医院。医院门口，老远看见我，和我打招呼：
大周末的，麻烦你了。
别客气，不麻烦，我先去看看病人。
来到诊室，我仔细看了看CT，又给患者做了全面检查。患者有喘鸣音，肺炎确实不重，按说门诊就可以治疗。因为当日无床，起初打算先开点药，但患者没走到门口，就喘的走不动了。太奇怪了，普通的肺炎怎么会这样？住院吧！得好好查查，不只是肺炎这么简单。
那好吧！我们先住下，这次得好好查查，1年前她就犯过一次，医院，也是肺炎，也喘。
老医生无意的一句话提醒了我，该不是哮喘吧？我默默的嘀咕着。周一，我首先安排了肺功能检查。果不其然，患者的肺功能只是正常人的一半，支气管扩张实验（吸入药物，看气道的反应性）阳性。确诊了，患者有基础疾病，支气管哮喘。
是吗？这可是慢性病，不会吧？
她肯定是哮喘。虽然您不愿意相信，但事实上就是如此。很多有哮喘的人，平时没有明显感觉。因为我们的肺有很强的代偿功能，再加上她本身适应了这种状态，会低估了自己的病，这也是很多哮喘患者从不接受治疗的原因。
原来是这样。我女儿就交给您了，一定得好好治治。上次我们住院，只是按肺炎治的，没想到还有哮喘，还是您水平高，一下就看出这不是普通的肺炎，隐藏在肺炎背后还有那么多故事。
2
反复发作纵膈气肿，为什么？
这是一个反复多次住院的患者。上次住院是1年前，因追车（公交车），咳嗽、喘憋，当天越来越重，住进了胸外科，纵隔气肿。这次，再次住院，因为吃辣味的食物再次胸憋、咳嗽，做胸部CT，居然又是纵膈气肿。当天，我们组织了科室讨论：
科室医生纵隔气肿可以解释患者咳嗽、喘息，但是，患者纵膈气肿的原因是什么？患者很年轻，才26岁。
我们经常见到气胸，但纵隔气肿较少见。如果患者有肺大泡，肺大泡破裂，靠近胸膜，会出现气胸；如果在肺内，没破入胸膜，会沿着支气管血管鞘进入纵膈引起纵膈气肿，原因见于肺气肿、机械通气患者，本患者不支持，需要进一步检查。特别注意支气管哮喘。
老安老安有话说按照诊疗计划，我们为患者做了肺功能、过敏原、支气管镜检查。患者居然对动物皮毛、尘螨等多种物质过敏，气管镜可见胶冻样黏痰，肺功能很差。患者家里还养着猫、狗这些过敏物质，典型的哮喘，患者居然不知情，两次都是因为合并症纵隔气肿治疗，听起来很可怕。
老安科普咳嗽真是很可怕，千奇百怪的咳嗽，原因这么多，我们应该怎么去判断呢？怎么去避免那不必要的输液，怎样不走弯路？下面我还是为大家科普一下吧！
策略一
如果您咳嗽，伴有全身酸痛，流涕，发热，最常见是感冒，如果没有已知的慢性肺病，年龄也不大，只要对症治疗就可以了，通常不需要抗生素，更不需要输液。
策略二
咳嗽总也不好，或者还有点喘息，发热等，时间大于3天，症状越来越重，那么最好拍个低剂量CT（也可以选择胸片）,可以发现一些肺内的病变，如果有异常，就交给有经验的医生处理吧，这可不是吃点小药就能好的。
策略三
如果胸部CT正常，以往没有心脏病、心衰、肺栓塞、没有异物吸入，疾病范围相对较窄，注意以下几种疾病就可以了。
（1）是否为急性咳嗽：也就是3个星期以内的咳嗽。
①主要元凶：感冒，急性气管炎。
②主要治疗：对症治疗。
③主要药物：含有抗组胺药物马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、右美沙芬的止咳药，例如愈美片。中药：急支糖浆（需辩证，风热型感冒）
（2）亚急性咳嗽：咳嗽3周以上。
①主要元凶：感染后咳嗽，当然也有可能是这些疾病：咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征。感染后咳嗽，就是当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3~8周。
②主要药物：对症治疗，复方甲氧那明被推荐为首选；其他的含下列成分的止咳药：镇咳药物右美沙芬、福尔可定，抗组胺药物扑尔敏、赛庚啶，例如：愈美片。还可以雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）。
③治疗机理：
是否用抗生素或输液：通常不需要输液，亚急性咳嗽的病理机制主要是非特异性炎症导致的气道黏膜水肿；如果咳嗽痰多，考虑有细菌感染可能，可以用头孢等抗生素，如果是干咳，可能合并支原体、衣原体感染，可加用左氧氟沙星，阿奇霉素。
（3）慢性咳嗽：8周（2个月）的咳嗽，反复的咳嗽，刺激性的咳嗽。
①第一步：胸部X线，或者CT检查。除外慢阻肺、支气管扩张症、肺结核、甚至肺癌。
②第二步：无检查条件的，可试验性治疗。
主要元凶：上气道咳嗽综合征：具体原因：鼻炎，鼻窦炎，咽炎，咽喉炎等。
主要药物：治疗措施就是治疗鼻炎、鼻窦炎。耳鼻喉科大夫会给你更满意的答复。例如：复方甲氧那明；愈美片，美敏伪麻溶液等为主要药物。还可以雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）。
③第三步：有检查条件：肺功能，激发试验，呼吸末一氧化氮，过敏原检测，食道24小时PH值检测等，由难到易，根据情况选择。主要元凶：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流病等等。
④第四步：优先除外咳嗽变异性哮喘（占30%），特别是春天、秋天，这种疾病很多。治疗上与典型支气管哮喘相同，推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德／福莫特罗、沙美特罗／氟替卡松。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。
⑤第五步：检查有无胃食管反流病：也就是胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致的咳嗽。
治疗的重点：调整生活方式。体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。
主要药物：常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）加多潘立酮、莫沙必利等。
⑥第六步：如果上面疾病都除外。
主要元凶：咳嗽高敏综合征。
主要药物：加巴喷丁。
诊断要点：中年女性，上呼吸道感染作为起病的首发困素。表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感；油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽；常规治疗无效。
咳嗽千奇百怪，掌握咳嗽的基本知识非常重要。当然，最后要相信医生的判断，医院的诊断及自我买药时，这些知识对照一下，希望对您有用。如果您有兴趣，下一期，我们会就哮喘做更深入的探讨。下一期再会。
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撰稿：呼吸科安福成编辑：院办
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