以案说法替代医疗方案的告知
患者周某，医院手术治疗，术后仍呈睁眼昏迷。年10月20日，医院（下称“医方”）康复科诊治。因患者双侧颅骨缺损面积大，头皮明显凹陷，经家属同意并签字后，医方于11月11日在全麻下为患者行双侧颞部颅骨成形术（修补术）。术后继续康复治疗，后因脑室-腹腔分流管阻塞，历经多次手术。年7月5日，患者医院继续治疗。因首次颅骨修补塑形欠佳，部分钛钉松动，7月28日行左侧额颞部颅骨缺损修补术，于年9月13日出院。
患者诉称：由于医方颅骨修补术的技术问题，导致多次手术，病情加重，发热、感染等症状，不但给患者增加了人身损害痛苦，还给患方造成重大的直接经济损失。据此请求法院判令医方赔偿其医疗损失费.49元、护理费元、医疗过错人身损害费元。
医方辩称：患者的损害为交通事故造成，其医疗行为与患者损害后果之间没有因果关系，其也没有任何过错，请求驳回患者的诉讼请求。
医疗损害鉴定情况：一审法院委托广州市医学会作出医疗事故技术鉴定。其专家分析意见认为：一、医方对患者的诊断明确，选择颅骨修补术时机恰当，手术效果可，整个临床处置过程中所采取的各项措施，符合神经外科诊疗常规。二、患者脑室一腹腔分流管堵塞与颅骨修补术无关，分流管的堵塞是脑室一腹腔分流术常见的并发症，可发生在术后长短不一的任何时间内。三、医方首次行颅骨修补术使用的颅骨修补钛板是术中现场人工塑形的，其修补后的外观和完整性不够完美，但不会引起引流管堵塞。医院予患者重新做颅骨修补术使用的修补物为计算机塑形颅骨修补钛板，其修补的外观和完整性会更加完美。医院使用的修补物不同，而两个手术术后可能出现的感染等手术并发症的发生率是没有区别的。四、医方对患者的病情与患方沟通欠缺，尤其是对患者颅骨修补术及脑室—腹腔（心房）分流术的疗效及术后可能出现的各种并发症等情况向患方解释得不够全面，没有得到患方的理解。此为医方的医疗不足。鉴定意见结论为：无医疗过失行为，存在医疗不足。
一审判决：驳回患者的全部诉讼请求。
二审判决：改判医方赔偿元给患者
生效判决认为：患者在医方实施颅骨修补术后出现分流管的堵塞以及持续感染、发热等情况与其原有疾病和长期处于植物状态、全身抵抗力下降及手术并发症等因素有关，医方对此并无过失。患者要求医方对该部分损失承担责任，缺乏事实和法律依据，不予支持。但是，根据广州市医学会的鉴定意见，医方为患者进行颅骨修补术所使用的修补钛板是术中现场人工塑形，其修补后的外观和完整性不够完美，而医院为患者重新做颅骨修补术所使用的修补物为计算机塑形，其修补的外观和完整性更加完美。也就是说，颅骨修补术在修补物方面是存在不同选择方案的，且两者在效果上存在差别。对此，医方应当在手术前向患方告知说明，以便患方知情并作出更有利于自身的选择。如果患方欲追求更加完美的修补效果，在医方不能提供相应的治疗条件时，可以选择其他具备相应条件的医疗机构接受治疗。由于医方在履行告知说明义务方面存在欠缺，影响了患方知情选择权的有效行使，医方的过失与患者前后两次进行颅骨修补术的损失之间存在一定的因果关系。因此，医方应当赔偿由此给患者所造成的损失。具体赔偿数额从患者在医方进行颅骨修补术住院期间所产生的费用、患方选择不在医方接受颅骨修补术的可能性大小、原有疾病本身的治疗需要及其风险以及精神损害抚慰等几个方面考虑，酌情确定为元。据此改判医方赔偿元给患者。
医方需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，除了应向患者告知病情、医疗措施、医疗风险外，对于存在替代医疗方案的，应一并告知说明。若医方违反该义务，给患者造成损害，医方应承担相应的赔偿责任。
医务人员在向患者告知替代医疗方案时，应把握以下标准或原则：一、医方所选择告知的替代方案对于具体的患者而言，应有适应症，而没有禁忌症。二、医方所选择告知的替代方案应为当时在临床上比较成熟、接受广泛、疗效确切的方法。三、该替代方案应为以一名合理医师即符合当时的医疗水平的理性医师所能并应当知晓的方法。该方法不限于该医师、该科室、该医院所能开展的范围。同时，应考虑地域性、专门性、紧急性等因素的影响。四、若某方案的告知与否有足以导致一个理性患者作出不同决定之可能性，则该方案属于应当告知的替代医疗方案。同时，还应适当考虑具体患者的特殊性。总之，应以充分尊重患者的知情选择权为基本原则和最终目的。
（广州中院官健魏巍）
