儿童四肢长骨郎格汉斯细胞组织细胞增生症影
本文原载于《中华放射学杂志》年第2期
郎格汉斯细胞组织细胞增生症（langerhanscellhistiocytosis，LCH）是以朗格汉斯细胞异常增生为特点的一组疾病。本病好发于儿童，可累及多个部位和多个系统。有关脊柱及颅骨LCH影像表现的文献报道较多，四肢长骨LCH相关报道较少。笔者着重探讨儿童四肢长骨LCH的影像征象，结合临床及病理进行分析，以提高该病影像诊断水平。
资料与方法一、一般临床资料
搜集本院年2月至年5月经手术病理证实的12例儿童四肢长骨LCH病例，其中男9例，女3例；年龄1~8岁，中位年龄3岁；病程1~25个月。10例患儿临床表现为相应部位肢体疼痛或跛行，1例以发热半个月就诊，1例以额部包块就诊。11例患儿行病灶刮除及同种异体骨植骨术治疗及术后化疗，1例患儿行病灶活检术及化疗，均行改良德国-奥地利协作组83/90（DAL-HX83/90）方案化疗。
二、随访方法及预后评估指标
患儿治疗后均定期随访评估病变预后情况。患儿手术治疗后6个月内每2个月随访1次，6~12个月每3个月随访1次，1年后半年随访1次，直至术后3年。随访时进行血液及影像检查，如无原病灶扩大及新病灶出现说明病情稳定。
三、影像检查
本组病例中12例均行X线检查，11例行CT检查，7例行MRI检查。X线检查采用Philips数字化（DR)X线机，进行相应长骨正侧位摄片。CT检查采用PhilipsBrilliance64层螺旋CT机及其工作站。对不配合检查患儿检查前30min给予5％水合氯醛口服，用量1ml/kg。扫描管电压kV，管电流80mAs，层厚0.mm，螺距1，重建层厚1~3mm，所有图像均通过PACS传送至工作站，图像经MPR、VR重组。MRI检查采用Simens1.5T超导型MRI扫描仪，扫描序列包括SETIWI、T2WI；短时反转恢复序列（shorttimeinversionrecovery，STIR)T1WI、T2WI，行STIR冠状面及T2WI横断面扫描。TIWI：TRms，TE22ms，反转角（FA）°，层厚3.0mm;T2WI:TRms,TEms，FA°，层厚3.5mm；STIR：TRms，TE89ms，FA°，层厚3.0mm。以上影像图像均由2位高年资影像科主治医师共同分析达成一致意见而诊断。
结果一、影像征象
本组单发病灶7例，其中胫骨4例、桡骨2例、尺骨1例；多发病灶5例，均为长骨病变，共12处，其中股骨病灶6处、肱骨病灶3处（其中1处累及骨骺）、胫骨病灶2处、桡骨病灶1处；病变主要位于干骺端及骨干，仅1例累及骨骺。X线平片表现为病变处骨干增粗，骨皮质变薄，内见类圆形、椭圆形密度减低区，呈溶骨性、囊性、膨胀性骨质破坏；病灶边界清，硬化缘不明显；9例见骨膜反应，呈层状、线样、葱皮状骨膜增生（图1），其中1例尺骨近端少许骨膜反应，无明显骨质破坏。CT清楚显示骨髓腔密度不均匀减低、骨膜反应及周围软组织肿胀，11例见软组织肿胀，重组图像显示更清楚（图2）。MRI检查T1WI为等或稍低信号；T2WI为高信号或混杂高信号，周围可见环形、层状骨膜反应，呈袖套征改变，邻近髓腔内见广泛异常信号；STIR序列上病灶均呈高信号。MRI对病变硬化缘显示较好，本组病例中2例可见硬化缘（图3）；MRI能清晰显示髓腔内外软组织肿胀，仅1例伴软组织肿块形成。CT对骨质改变细节显示较好，MRI对软组织肿胀及肿块的范围显示更清楚（图4,图5）。
二、病理表现
病理采用常规制片HE染色及免疫组化染色。肉眼观，病变为灰红及暗红色碎骨组织，质硬，其间见肉芽样碎组织；镜下病变组织内可见单核样细胞、淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及多核巨细胞，其中最多见为大片增生的单核样细胞（图6）。免疫组化示单核样细胞CD1a、S-、CD68（图7）、Lca（+），Ki-67(35%＋)。
三、治疗后随访结果
本组患儿随访时间1~25个月。其中随访时间17个月以上患儿7例，5例单发病灶、2例多发病灶：5例单发病灶患儿长骨病灶密度趋于均匀，骨质密度增高，髓腔可见，相应骨皮质增厚，有局限趋势，并未发现新的病灶，其中2例病灶基本消失（图8，图9，图10）；2例多发病灶患儿治疗后未见明显改善，其中1例出现新病变。5例随访时间较短（1~7个月），病变在影像上变化不明显。
讨论一、LCH临床及病理特征
Lichestein在年将勒-雪病、韩-雪-柯病、嗜酸性肉芽肿统称为组织细胞增生症X。免疫组织化学方法证实增生的细胞非常接近于组织细胞中的郎格汉斯细胞，故现定名为LCH。年国际组织细胞学会建议命名为LCH[1]。实际上勒-雪病、韩-雪-柯病、嗜酸性肉芽肿是LCH的不同类型或不同发展阶段的表现形式[2]。确诊LCH依靠病理及免疫组化检查，LCH免疫组化特征性表现为S-及CD1a阳性[3]。本组患儿两者均为阳性。LCH好发于儿童及青少年，男性多于女性，发病高峰为1~3岁[4,5]。本组患儿年龄1~8岁，中位年龄3岁；男性患儿占2/3，与文献报道相符。
二、影像特征及鉴别诊断
本组病例X线平片与CT表现相同，为病变处骨干增粗，骨皮质变薄，内见溶骨性、囊性、膨胀性骨质破坏；病灶边界清，硬化缘不明显，骨膜反应常见，呈层状、线样、葱皮状骨膜增生。但CT重组图像对病灶显示更清楚。MRI检查病变在T1WI上为等或稍低信号；T2WI上为高信号或混杂高信号，周围可见环形、层状骨膜反应，呈袖套征改变，邻近髓腔内见广泛异常信号；压脂序列上病灶均呈高信号。本组患儿病变位于股骨6处、胫骨6处、肱骨及桡骨各3处、尺骨1处，仅1例累及骨骺，与相关报道LCH好发股骨，其次为肱骨和胫骨，很少累及骨骺一致[6]。有报道LCH病变起自长骨的骨髓腔，向外导致骨皮质变薄、骨质破坏，破坏的骨质常表现为圆形、卵圆形病灶[1]；骨破坏类型有囊状破坏和溶骨性破坏，常见骨嵴或骨间隔，病变易突破骨皮质出现葱皮状或层状骨膜反应[7]。本组病例中9例出现骨膜反应。本病病灶边界常较清晰，硬化缘不明显，本组仅2例出现硬化缘，在MRI上呈环形低信号；病灶周围多伴有软组织肿胀，较少形成肿块，本组仅1例出现软组织肿块。MRI对病变硬化缘及髓腔内外软组织肿块显示较好，因显示范围包括病灶周围骨髓水肿[8]，显示病灶范围较CT大。长骨的LCH在矢状面或冠状面的MRI扫描，病变周围常出现较为特征的袖套征，为病灶周围层状骨膜反应[9]。
需与LCH鉴别诊断的疾病主要包括尤文肉瘤、感染性病变和骨囊肿等。（1）尤文肉瘤：好发于长骨或者干骺端。CT上见骨松质和骨皮质呈边界不清的虫蚀状溶骨性骨破坏，骨膜反应明显，肿瘤穿破骨皮质形成软组织肿块，早期可发生肺或骨转移。（2）感染性病变：主要为化脓性骨髓炎或者结核等。骨髓炎局部皮肤有红、肿、热、痛表现，早期可有骨髓水肿，继而出现虫蚀状骨质破坏，可见死骨，边界不清，可形成骨膜下脓肿。（3）骨囊肿：骨囊肿病变清晰、无软组织肿块及骨膜反应。
三、影像检查对于LCH疗效的评估
X线片和CT检查是LCH常用的影像检查方法；MRI检查没有辐射，对于儿童为更易接受的检查方式。根据年4月国际组织细胞协会发布的《郎格汉斯细胞组织细胞增生症评估与治疗指南》，提出了评估治疗反应程度的3个标准：较好反应、中度反应及恶化反应。标准是根据原发病灶是否消失及是否有新的病灶出现进行划分。因此影像检查对于LCH预后判断有着重要作用。本组病例中7例病程较长患儿，在随访过程中，3例病灶密度逐渐趋于均匀，骨质密度增高，周围出现硬化缘，髓腔可见，相应骨皮质增厚，有局限趋势，预后属于中度反应；2例患儿长骨LCH治疗后病灶基本消失，预后达到较好反应。有报道治疗后硬化缘出现是病灶局限的表现[10]。本组2例多发病灶患儿治疗后未见明显改善，并有新病灶出现，属于恶化反应。有报道单发病灶患者的预后较好[11,12]。随访中，影像检查能显示病灶修复程度和发现新病灶；因此，对病变的预后评估以及指导临床治疗有着重要的作用。
综上所述，儿童患者四肢长骨干骺端出现类圆形或椭圆形骨质破坏，周围骨膜反应明显，伴周围软组织肿胀或肿块；MRI表现为T1WI等或等低信号、T2WI高信号，STIR序列示邻近髓腔内广泛高信号，应考虑LCH可能性。综合运用X线、CT及MRI影像检查手段，可以有效提高术前诊断率，但是最终确诊仍需要依靠病理及免疫组织化学检查。影像检查可对LCH预后评估及指导临床治疗提供重要依据。
利益冲突利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响参考文献（略）
（收稿日期：-07-07）
（本文编辑：高宏）
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