非常规ANCA及其相关抗原
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是针对中性粒细胞胞浆作为靶抗原的自身抗体。虽然许多抗原已经被证实（如某些胶原蛋白酶和某些和抗菌有关的渗透性蛋白质等），但是髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶-3（PR3）仍然是血管炎中最重要的抗原。ANCA检测对系统性血管炎的诊断至关重要。通过间接免疫荧光进行初步筛选，寻找核内（pANCA）或细胞质（cANCA）染色模式，其次是酶联免疫吸附法（ELSA）等方法检测MPO和PR3特异性抗原。cANCA与PR3和pANCA与MPO的经典配对特异性血管炎的诊断才能成立，任一配对全阳性构成“急性免疫征象”，我们的实验室的策略是所有诊断为ANCA的结果是PR3或MPO阳性。
★然而，当ANCA抗体染色和随后的特异性抗原检测不遵循常规，其临床意义就不能确定。我们筛查了PR3-ANCA和MPO-ANCA的结果，以帮助建立差异的临床意义（即免疫荧光PR3与pANCA阳性或MPO与cANCA阳性）。年1月至年9月期间，筛查所有ANCA检查结果不一致的患者，所有样本均通过间接免疫荧光进检测cANCA、pANCA，PhadiaImmunoCAP法检测MPO和PR3抗体。我们没有识别和描述其他的模式，如非典型pANCA或非典型的cANCA等。为了排除检验误差，我们重复检测MPO、PR3，以确定其中的差异。我们确定了19例有差异ANCA检查结果的病例进行分析，以进行潜在的临床诊断。其中14例患者以PR3阳性表达pANCA模式，5例患者为cANCA-MPO阳性。在14例p-ANCA-PR3抗体阳性组合的患者中，11例进行了抗核抗体（ANA）检测，发现其中4名患者ANA弱阳性，1名患者ANA强阳性。
★★在这19例差异ANCA阳性患者中，仅确诊了1例血管炎。此外，我们观察到这些患者容易患胃肠、肝脏疾病，在pAN-CA-PR3队列中尤为突出，其中71％的患者患有胃肠、肝脏疾病，主要是慢性肠炎和自身免疫性肝病（表I）。在cANCA-MPO组中，5例患者中有4例无血管炎表现，且胃肠道、肝脏疾病不明显。在全部19例患者中，仅确诊1例嗜酸粒细胞性肉芽肿（EGPA）与多血管炎，其表现为MPO抗体强阳性（U/ml）和PR3抗体弱阳性（7U/ml）（见下表）。
★ANCA检查结果不相符（pANCA-PR3或cANCA-MPO阳性）患者的临床诊断分布情况
病例数
pANCA-PR3
胃肠/肝
2原发性硬化性胆管炎
5溃疡性结肠炎
2肝脓肿/囊肿
1结肠血管发育不良
其它
1银屑病性关节病
1雷诺氏病
1单克隆丙种球蛋白病
1诊断未明确
cANCA-MPO
胃肠/肝
1药物性肝炎
1十二指肠溃疡
肾
1肾结石
1慢性肾脏病
血管炎
1嗜酸肉芽肿与多血管炎
★尽管这类患者数量有限，但可能对后续研究有用。在14例pANCA-PR3组中有4例进行了进一步检测，发现有2例有相同的pANCA-PR3组合。对5例c-ANCA-MPO组中有3例进行了随访测试，但没有发现相同的c-ANCA-MPO模式，这包括1例患eGPA患者，其MPO和PR3均阳性。这1例患者随访了7年，其最新检查结果显示pANCA1:20，MPO、PR3均阴性。目前我们无法证实疾病活动程度和治疗干预对其他重复ANCA检测阴性的患者的作用。对于不符合ANCA结果的临床意义尚不明确，在文献中仍然存在很大的争议。我们大多数患者免疫荧光检查ANCA阳性与MPO/PR3抗体阳性有差异的患者没有发生血管炎。此外，PR3抗体与pANCA阳性经常发现胃肠道和肝脏疾病的患者中。ANCA，特别是pANCA与非血管性疾病如溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎（PSC）和自身免疫性肝炎的关系密切。最近有研究报道PR3抗体在PSC和溃疡性结肠炎中的存在。在我们自己的临床实践中，已注意到上述的结果。尽管我们仍然电话通知所有新发PR3和MPO抗体阳性的结果，我们也建议临床医生，特别是PR3抗体与pANCA阳性与胃肠道和肝脏疾病有一定的联系。
★★我们承认我们研究的几个局限性。首先，尽管随访2年，但仅涉及少数患者，且我们没有区分和描述它模式的ANCA，如非典型pANCA或非典型cANCA。医院的地域局限性也可能会影响这些结果，我们也不仅仅服务于肾内科。如果我们低估了ANCA血清学检查在系统性血管炎中的重要性，那么这个局限就很重要。纳入更多的患者、医院的和更多的临床学科进一步研究非常重要，以进一步证实这些发现。
★参考文献MillerJ,BrahamsG,AdhyaZ,KarimMY.PR3antibodies:notalwaysanimmunologicalemergency.ClinExpRheumatol.Jan-Feb;34(1Suppl95):S25-6.EpubMar9.
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