病例分享患者为何剧烈持续性头痛
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点评嘉宾
刘长喜教授
医院
主持嘉宾
姜扬医师
医院
分享嘉宾
宋程光医师
医院
病情简介
患者女，60岁
主诉：头痛7个月余，加重4天
现病史：
患者7月余前无明显诱因头痛，为全头部剧烈疼痛，左侧头部明显，自诉严重时为炸裂样疼痛，偶伴恶心，曾查头CT未见明显异常。头痛为持续性，每日自服去痛片能减轻，未进一步诊治。
3个月前因仍持续性头痛于院外自服中药（具体不详），自诉略有好转，但服中药期间有频繁恶心、呕吐，约半个月余停用中药后症状消失。
近4天头痛症状加重，视物略模糊，为进一步诊治来诊。
病程中曾有连续午后低热，最高37.5℃，自服感冒药后正常，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无关节疼痛。饮食可，睡眠一般，体重无明显下降。
既往史：
风湿性心脏病多年，阵发性房颤10余年，未抗凝，自服阿司匹林。否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核病史。否认药物食物过敏史。
个人史：否认吸烟、饮酒史，否认疫区接触史，否认特殊化学品、毒物、放射性物质接触史。
家族史：
无特殊。
入院查体
T：36.2℃，
P：78次/分，
R：18次/分，
BP：/71mmHg，
神清语明，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，无复视及眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，各腱反射对称引出，Babinski征L-R-。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。深浅感觉未见异常。颈强（-）。
眼科会诊：
视力：右0.8，左0.8，双眼屈光不正。
辅助检查
头MRI（-11-26外院）：
胼胝体压部片状稍长T1，稍长T2信号，DWI稍高信号；多发腔隙性脑梗塞。
生化常规：
白蛋白37.4g/L（40-55），余正常
血脂：
LDL4.09mmol/L（2.1-3.2），余正常
心肌酶谱：
CK-MB55U/L（0-25），肌钙蛋白正常
同型半胱氨酸正常
血常规正常
初步诊断
头痛待查
风湿性心脏病
心律失常-阵发性房颤
辅助检查
头MRI增强：脑内多发小缺血灶，胼胝体压部小片状稍长T1，稍长T2信号，脑膜明显强化。
医院行脑膜活检，拒绝。
考虑肥厚性硬脑膜炎？
腰穿：无色透明，压力mmH2O
葡萄糖2.8mmol/L，蛋白质0.34g/L，氯化物mmol/L，白细胞10×10^6/L（0-10）。
墨汁染色未查到新型隐球菌，未查到抗酸杆菌
脑脊液培养未见细菌生长
脑脊液细胞学检查未见肿瘤细胞
风湿三项、免疫球蛋白、补体：免疫球蛋白G19.10g/L（8-16）,余正常
ANA+抗核抗体谱：抗核抗体阳性，余阴性。
抗心磷脂抗体IgG、IgA、IgM阴性
IgG4：0.g/L（0.-2.01），ANCA二项：阴性
血沉40.00mm/h（20.00）
肿瘤标记物：AFP11.67ng/ml（0-10）、CEA、CA、CA、CA、NSE、CYFRA正常
结核抗体阴性，T-SPOT结果阴性
甲功正常
乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒抗体初筛试验、梅毒螺旋体特异抗体均阴性
D二聚体正常
肺CT：左肺少许纤维灶
肝胆胰脾、肾输尿管膀胱彩超示肝内等回声，考虑血管瘤
腮腺彩超未见异常
TCD示右侧颞窗欠佳，未探及右侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉血流信号，余颅内外血管大致正常
颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化改变，右侧颈内动脉斑块形成（右侧颈内动脉起始处管壁可见几个强回声斑块，大者约4.5*2.2mm）
心脏彩超
治疗
甲强龙mg/d冲击3天后，改为强的松60毫克日一次口服，逐渐减量。
头痛明显好转，1个月后复查头MRI增强，脑膜强化较前明显好转。
刘长喜教授总结与分析
肥厚性硬膜炎(hypertrophicpachymeningitis,HP)
肥厚性硬膜炎是一种以脑和/或脊髓硬膜局限性或弥漫性纤维性增厚为特征的中枢神经系统罕见疾病。按发病部位可分为肥厚性硬脑膜炎(hypertrophiccranialpachymeningitis，HCP)和肥厚性硬脊膜炎(hypertrophicspinalpachymeningitis，HSP)。按病因HP可分为特发性和继发性两种形式。在不同类型的HP中，以特发性HCP最为多见。
病因及发病机制
继发性HP病因多样，包括：感染(结核、细菌、真菌、莱姆病、梅毒、T细胞淋巴管性病毒)；胶原血管病(肉芽肿性血管炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、巨细胞性动脉炎、混合结缔组织病)；多灶性纤维硬化症；肿瘤(硬膜癌、淋巴瘤、斑块型脑膜瘤)；其他疾病包括结节病、血液透析、黏多糖病和鞘内用药等。
多数病因不明，称为特发性肥厚性硬膜炎(idiopathichypertrophicpachymeningitis，IHP)。IHP的发病机制仍不明确，但多数学者认为它是一种自身免疫病。ANCA相关性HP和IgG4相关性HP已经成为HP的两大主要病因类型。
1.ANCA相关性HP：
根据荧光显微镜下形态可将ANCA分为胞浆型(c-ANCA)、核周型(p-ANCA)和不典型3种。其中，c-ANCA是肉芽肿性血管炎的特异性标志物；而p-ANCA主要见于显微镜下多血管炎，也可见于新月体性肾小球肾炎、Churg-Strauss综合征、结节性多动脉硬化及其他自身免疫病。c-ANCA和p-ANCA的主要靶抗原分别是蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)。MPO-ANCA是我国ANCA相关性血管炎患者血清中最主要的自身抗体。
2.IgG4相关性HP：
IgG4相关性疾病(IgG4-relateddisease，IgG4-RD)是一类以血清IgG4升高且对激素治疗敏感的纤维化炎性疾病。特征性的病理表现是IgG4阳性浆细胞浸润、纤维化和闭塞性静脉炎。
临床表现
取决于硬膜炎症的累及部位，增厚的硬膜可压迫周围的神经、血管。HCP以头痛和颅神经麻痹症状最常见；而HSP则表现为神经根刺激或脊髓受压症状。部分患者累及脑实质而表现为癫痫、意识障碍、精神症状、记忆及其他脑高级功能障碍。
1.头痛：
头痛是最常见的临床症状，由硬脑膜炎症和颅内压增高引起，呈局限性或弥漫性。硬脑膜纤维化或动静脉瘘可致颅内静脉窦闭塞和血栓形成，进而引起弥漫性头痛。
2.颅神经麻痹：
颅神经麻痹是HP的第2大类临床表现，多颅神经受累较单一颅神经受累多见。12对颅神经均可受累，以第II、III、VI对颅神经损害多见，因而患者多表现为视觉缺失和眼外肌麻痹。
3.神经根痛和脊髓压迫症状：
目前国内报道的HSP十分罕见。乏力是最常见的症状，其他症状包括感觉障碍、膀胱直肠功能障碍、背痛。HSP以颈、胸椎椎管内的腹侧硬脊膜受累多见。根据HSP的病程发展，其临床表现可分为3个阶段，即神经根痛、肌无力和痉挛性截瘫，但不一定都经历这3个阶段。
4.系统性疾病症状：
IgG4相关性HP同时会伴有系统性疾病的临床表现，包括体质变化(体重减轻、萎靡)和多器官受累表现，如甲状腺(甲状腺功能紊乱)、后腹膜及主动脉(腰背痛)、唾液腺及泪腺(面部或颈部肿胀)、眼眶(眼球突出)、肺(间质性肺炎、支气管狭窄)等。HP患者若伴有以上多个器官受累症状，应考虑到IgG4-RD可能。ANCA相关性HP如合并其他脏器受累，除发热、乏力、关节痛、体重减轻等全身症状外，肾脏是ANCA相关性血管炎最易累及的器官，主要表现为血尿、蛋白尿和肾功能不全。此外，上、下呼吸道受累亦常见，可出现副鼻窦炎、中耳乳突炎及肺部损害相应的症状。还可累及关节、眼、皮肤、心脏、神经及耳等。
辅助检查
1.影像学检查：
HP的典型MRI表现是增厚的硬膜在T1、T2加权像呈低或等信号，增强后明显强化。HCP常见受累部位为大脑镰、小脑幕及大脑凸面硬脑膜。增生的硬脑膜多呈条带状均匀强化，而团块样或结节样强化相对少见。大脑镰和小脑幕强化呈现的“奔驰征”和“埃菲尔铁塔征”是HP特征性征象。另外，增厚硬脑膜可见中心线样无强化区，而两侧轨道样强化则呈现出“轨道征”。
借用李神经群的图片：
2.组织病理检查：
HP是以硬膜增厚为特征的纤维化炎性疾病。肉眼可见硬膜明显增厚，呈粉红-灰色。增厚的硬膜为5-15mm不等，平均为6.9mm。镜下可见增厚硬膜由多层纤维结缔组织组成。主要的病理变化为纤维化和炎性细胞浸润，部分可见慢性非特异性肉芽肿、淋巴滤泡、透明样变性、干酪样坏死、上皮样细胞和朗格汉斯细胞。
3.血清学检查：
非特异性炎症标志物增高见于1/3-1/2的HP患者，如ESR增快、WBC增多、C反应蛋白升高；MPO-ANCA及PR3-ANCA阳性率分别为27.7％和12.6％，血清IgG4升高(25.9％)。另外，部分患者可见抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SSA/SSB抗体等阳性。
4.脑脊液检查：
腰椎穿刺检查的主要价值在于排除中枢神经系统感染和肿瘤。HP患者的脑脊液蛋白呈正常或轻度增高，淋巴细胞不同程度增多，血-脑屏障通常呈轻-中度破坏。然而，这些表现都没有特异性。但脑脊液IgG4对诊断IgG4相关性HP十分重要，当IgG4Loc值大于0.47时，诊断IgG4相关性HP的敏感性和特异性均为％。
诊断
继发性HP的诊断需要积极寻找可能的潜在病因，如感染性疾病、自身免疫病、肿瘤等。而IHP是一种排除性的诊断。结合典型的临床表现和特征性的影像学表现，确诊往往需要行组织病理活检。
治疗和预后
对于继发性HP，应针对不同病因而采取相应治疗，药物治疗一般有效。目前关于IHP的治疗尚未形成指南共识。对于复发者，起始选用激素，后加用免疫抑制剂治疗，效果较好。日本指南推荐泼尼龙：起始剂量为60mg/d，连续使用4周后逐渐减量，3-6个月后维持剂量在2.5-5.0mg/d，持续服用3年。对于出现严重神经系统缺损症状者，可以采用激素冲击治疗(甲泼尼龙1g/d，持续3d)，逐渐减量后口服维持治疗。免疫抑制剂往往与激素联合应用，未证实单独使用免疫抑制剂的疗效。对于药物治疗无反应及神经功能缺损症状进展者，需行外科手术治疗，术后辅以激素和免疫抑制剂治疗
大多数HP预后较好，但仍存在复发及难治性HP可能。
病例分析及讨论
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