病例分享妙龄女子为何反复住院一波三折

本期提供病例专家

胡红玲医学博士

医院呼吸与危重症医学科副主任医师，硕士生导师。武汉市医师协会呼吸科医师分会常务；武汉市医师协会变态反应科医师分会常务委员；市呼吸结核学会会员；省呼吸病学会会员。擅长呼吸道过敏性疾病的防治，呼吸系统常见病及危重疾病的诊治。发表论文多篇，主持省级课题1项，市级课题1项，参加多项国家级课题项目。

于碧磬医学博士

医院呼吸与危重症医学科主任医师。中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会委员、中国急慢性气道疾病管理学院讲师、湖北省职业病鉴定专家。擅长：慢阻肺及支气管哮喘的规范化诊治及慢病长期管理，肺部感染性疾病的治疗，肺部肿瘤的综合治疗，肺部结节的管理，戒烟管理，肺康复等。

袁明丽医学硕士

医院呼吸与危重症医学科主治医师。武汉市病理生理协会及湖北省临床肿瘤学会会员。研究方向：介入呼吸病学，肺部感染性疾病，在相关领域发表多篇文章。

今天，医院呼吸与危重症医学科三位医师分享一例十分精彩的病例，患者三次就诊看似没有联系，最后分析却有可能由一种疾病导致。

1

.8-.9外院诊治

患者女，29岁，无业。曾有两次剖宫产术史，无慢性基础疾病。无家族史、烟酒史、药敏史。

主诉：腰背痛1月，腹痛伴肛门停止排气2天。

现病史：患者于年8月起出现腰背疼痛，无皮疹、无腰背部局部红肿，无跛行。2天前无明显诱因出现腹痛、腹胀伴肛门停止排气。医院。

体格检查：生命体征稳定，神清。胸部（-）。腹部膨隆，下腹部见8㎝手术疤痕，未见肠型及蠕动波，左上腹及下腹部压痛，无反跳痛，未及包块，叩诊鼓音，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾肋下未及，肾区无叩痛。四肢肌力正常，双下肢无水肿。

辅助检查：.8.12腰椎MRI无异常。泌尿系超声示左肾囊肿（7mm*7mm），右肾结石（3mm）。.9.2子宫附件超声示宫前壁下段（切口处）积液，宫颈增粗，右侧卵巢囊肿，盆腔积液，右下腹肌层内低回声结节（内膜异位结节？）。腹部CT示肝内胆管结石或钙化，子宫增大，盆腔少量积液，不完全性肠梗阻不排除。血常规、尿常规、肝肾功能、D二聚体、ESR、肿瘤标志物等检查结果未及。

肺部CT：

腹部CT：

诊断：1.肠梗阻；2.盆腔积液；3.卵巢囊肿；4.轻度贫血；5.左肾囊肿；6.右肾小结石。

治疗：禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑酶、补液对症治疗后肠梗阻症状好转。

2

.9-.11外院诊治

.9.30患者听力下降。

乳突CT示：双侧乳突气化好，部分乳突小房内密度增高，蜂房间隔增厚，以右侧为著，右侧中耳鼓室内见软组织密度影填充。影像诊断为双侧中耳乳突炎。耳内镜示双外耳道通畅，双侧鼓膜慢性充血、紧张，分别见一穿孔。喉镜未及异常。

诊断：双侧慢性中耳炎。

治疗：予以置管引流。

.10月-11月患者诉脑子里有声音，并逐渐出现焦虑、紧张、全身不适，容易激惹，夜不能眠。

27/10-血常规:WBC7.93G/L,Hb98g/L,N83%，D二聚体ng/ml（0-）；SCL-90量表：可能存在中度的睡眠及食欲方面的问题；SAS量表：可能存在中度的焦虑症状。

诊断：抑郁症。

治疗：弥可保+加巴喷丁胶囊+盐酸文拉法辛胶囊。

3

.11.13我院诊治

主诉：间断发热20天。

现病史：患者于20天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴盗汗、咳嗽黄色脓痰，偶痰中带血丝，伴头昏、咽痛、耳鸣。无咯血、胸痛、恶心呕吐，腹痛腹泻等症状。医院治疗（奥司他韦+左氧氟沙星），发热无好转。于-11-13收入我科。病程中患者体力下降，体重无下降。

体格检查：体温38℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/71mmHg，神清，语利，贫血貌。语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊左肺浊音，双肺呼吸音低，可闻及干湿罗音。心律齐，未闻及杂音，语音传导正常。腹部无压痛，无反跳痛，肝肋下未及，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾肋下未及，肾区无叩痛。四肢肌力正常，双下肢无水肿。

辅助检查：

.11.13肺部CT：

给予抗感染治疗，患者仍持续发热。

.11.24复查肺部CT，病灶较前大部分吸收，但右上肺出现新发病灶。

新发的感染灶？

还是其余什么疾病？

患者持续发热是由于感染未完全控制？

我们继续探索谜底

.11.26日化验结果回报：

免疫相关多项目异常、尿常规异常

联系风湿免疫科会诊，结合患者临床表现、检验及检查资料以及诊治经过

最终诊断

1.肉芽肿性多血管炎（GPA）(上呼吸道、肺、肾脏受累；消化道受累？）

2.中度贫血

该患者转入风湿免疫科进一步诊治，治疗方案如下：

患者体温逐渐正常，且.12.29复查肺部CT明显好转。

肉芽肿性多血管炎

GPA

GPA临床症状：

一般症状：起病缓慢，或快速进展发病，发热、抑郁、疲劳、虚弱、关节痛、纳差、盗汗等。

本例存在发热、抑郁、疲劳等症状

上呼吸道：鼻粘膜炎症出血、鼻窦炎、咽鼓管堵塞、声门狭窄等。

本例慢性中耳炎可能与咽鼓管堵塞相关

下呼吸道：是GPA基本特征，表现为胸闷、咳嗽、咯血、胸膜炎等。

本例存在，CT表现为沿支气管血管分布的结节、实变、磨玻璃影，多变、多形，多发

肾脏损害：大部分病例有肾脏损害，是重要死因之一。

本例存在蛋白尿、血尿

胃肠道：可出现腹痛（97%）、恶心呕吐（34%）、腹泻（27%）、便血（16%）以及呕血（6%）。GPA胃肠道受累发生率仅5%-11%，但尸检发现24%的患者存在胃肠道血管炎的组织病理改变。全肠道均可受累，病理表现为血管炎、溃疡、出血、水肿、肠系膜缺血等。胃肠镜活检组织病理表现通常为非特异炎症改变，难以确诊GPA，可能因为病变为粘膜下中小型血管，而内镜下活检组织较为表浅。

本例曾有腹痛、肠梗阻表现，是否存在血管炎改变未知

其他：眼、皮肤、神经系统、心脏、关节、生殖系统等均可能受累。

GPA诊断标准：满足≥2条可诊断（本例符合2和3）

GPA治疗

治疗原则分为三期

诱导缓解

维持缓解

控制复发

常用治疗药物如下：

回顾本例病例看似毫无关联的3次就诊经历，或许都与GPA这一疾病相关。

此外，我们需要重点指出的是，累及全身多脏器的GPA是跨学科疾病，需要多个学科的共同携手诊治。

参考资料：

韦格纳肉芽肿病诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,15():-.

MasiakA,Zdrojewski?,ZdrojewskiZ,Bu??o-PionteckaB,RutkowskiB.Gastrointestinaltractinvolvementingranulomatosiswithpolyangiitis.PrzGastroenterol.;11(4):-.

任田,陈卫昌.血管炎的胃肠道表现[J].胃肠病学,,v.23(02):65-69.

vonSchevenE,LuTT,EmeryHM,ElderME,WaraDW.ThrombosisandpediatricWegenersgranulomatosis:acquiredandgeneticriskfactorsforhypercoagulability.ArthritisRheum.2;49(6):-.

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