支气管哮喘基层诊疗指南实践版midd
中华医学会危重症文献学习
一、概述
(一)定义
支气管哮喘(哮喘)以慢性气道炎症为特征，这种性炎症导致气道高反应性的发生和发展。临床上现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在间和威清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。喘是一种异质性疾病。
(--)分期：哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓期。
二、危险因素
哮喘的发病是遗传和环境两者共同作用的结，但很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作。见的诱发因素包括：呼吸道感染(病毒、细菌、支原；室内变应原(尘螨、家养宠物、霉菌、蟑螂等)；室变应原(花粉、草粉等)；职业性因素(面粉加工、动饲养、大棚种植及塑料、纤维、橡胶制造等行业)；物(鱼、虾、蛋类、牛奶等)；药物(阿司匹林、抗菌药等)；非变应原因素(寒冷、运动、精神紧张、焦虑、劳、香烟、厨房油烟、空气污染、刺激性食物等)。
三、诊断、病情评估与转诊
(一)诊断标准
1．可变的呼吸道症状和体征：(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；
(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮呜音，呼气相延长；
(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2．可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1)佣力肺活量(forcedvitalcapacity，lWC)0.75]，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：
(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后，FEV1增加12％且绝对值增加Im1)；(2)呼气流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)平均每日昼夜变异率10％(每日监测PEF2次、至少2周)；(3)抗炎治疗4周后，肺功能显著改善(与基线值比较，FEV1增加12％且绝对值增加m1)；(4)运动激发试验阳性(与基线值比较，FEV1降低10％且绝对值降低m1)；(5)支气管激发试验阳性(使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20％)。符合上述1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。
(二)病情评估
1．哮喘非急性发作期的控制水平分级：控制水平分级见表1。
2．哮喘急性发作期的病情严重度分级：严重程度的分级见表2。
3．哮喘控制测试(AsthmaControlTest，ACT)问卷评估：无肺功能设备的基层医疗机构可以采用ACT问卷评估哮喘患者控制水平。见表3。
4．其他评估：包括患者是否有合并症、触发因素、药物使用f青况、未来急性发作的危险因素及并发症。
(三)鉴别诊断
哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。见表4。
(四)转诊指征
当患者出现以下情况，医院呼吸专科转诊：
1．紧急转诊：当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解时应考虑紧急转诊。
2．普通转诊：(1)因确诊或随访需求需要做肺功能检查(包括支气管舒张试验、支气管激发试验、运动激发试验等)；
(2)为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查；
(3)经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。
四、治疗
哮喘治疗的目标是控制症状、预防未来发作的风险。
(一)哮喘药物分类
1．控制类药物：需要每天使用并长期维持的药物。包括吸人性糖皮质激素(inhaledcorticosteroids，ICS，最有效安全的控制类药物)、ICS，长效β2受体激动剂(ICS／long-actingbeta2-agonists，ICS／LABA)、全身性激素、白三烯调节剂(1eukotrienereceptorantagonists，LTRA)、缓释茶碱、抗IgE单克隆抗体。
2．缓解类药物：又称急救药物，急性发作时可按需使用。包括速效吸入和口服短效β2受体激动剂(short-actingbeta2-agonists，SABA)、福莫特罗、全身性激素、吸人性短效抗胆碱能药物(short-actingmuscarinicantagonist，SAMA)、短效茶碱。
3．其他治疗哮喘药物：抗组胺、抗过敏药物及中医中药。
(--)慢性持续期哮喘的治疗
1．药物治疗：
(1)初始治疗：一旦诊断明确，应尽早开始哮喘的控制治疗。大多数哮喘患者推荐吸人低剂量ICS作为初始治疗方案；若患者大多数天数有哮喘症状、夜醒每周1次及以上或存在任何危险因素，推荐中／高剂量ICS或低剂量ICS／IABA治疗；对于严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服激素，同时开始选择大剂量ICS或中剂量ICS／I_ABA作为维持治疗。此外，近期研究旧显示按需应用ICS／LABA(布地奈德／福莫特罗)治疗轻度哮喘有效且不良反应更少，是治疗轻度哮喘的选择之一。
(2)长期治疗方案：整个哮喘的治疗过程需要对患者进行连续性的评估，观察疗效并适时调整治疗方案。药物治疗方案的升降级见表5。从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以ICS为主的哮喘控制药物。在每一级中都应按需使用缓解药物。如果使用当前治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。
(3)降级治疗原则：
①当哮喘症状控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级，若患者存在急性发作危险因素或固定性气流受限，需在严密监控下进行降级治疗；
②选择合适时机进行降级治疗：避开呼吸道感染、妊娠、旅游等情况；
③每一次降级治疗都应视为一次试验，使患者参与到治疗中，记录哮喘状态(症状控制、肺功能、危险因素)，书写哮喘行动计划，密切观察症状控制情况、PEF变化、定期随访，确保患者有足够的药物恢复到原来的治疗方案；
④通常每3个月减少ICS剂量25％～50％是安全可行的。
若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用哮喘药物治疗。
(4)哮喘常用控制类药物剂量：
①ICS：
吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身不良反应较少。常用药物及剂量：布地奈德，低剂量～ug／d；中剂量～ug/d；大剂量ug／d；丙酸氟替卡松，低剂量-ug／d；中剂量25-ug／d；大剂量ug／d。
口服给药：用于应用大剂量ICS／LABA后仍不能控制的慢性持续性哮喘和激素依赖性哮喘，一般推荐半衰期较短的激素，推荐采用每天或隔天给药的方式，泼尼松的每日维持剂量最好≤10mg。
常见不良反应：长期吸人临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者出现口咽局部的不良反应(如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等)，吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
ICS／LABA：
常用药物：氟替卡松／沙美特罗，50/ug或50/ug，每次0.1～1吸，2次／d；布地奈德／福莫特罗，／4.5ug：每次1-2吸，2次／d。
常见不良反应：大剂量使用LABA可引起心悸、手抖、肌颤或低血钾。
LTRA：
常用药物：孟鲁司特钠，10mg，1次，d。
常见不良反应：不良反应轻微，主要为胃肠道症状，停药后可恢复。
茶碱：
常用药物：茶碱缓释片，每次0.1-0.2g，2次／d。常见不良反应：有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加其毒性，致恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。
长效抗胆碱能药物：
常用药物：噻托溴铵干粉吸人剂，18ug，每次1吸，1次／d。
常见不良反应：妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
2．非药物治疗：非药物治疗可减轻哮喘患者的症状、减少未来急性发作风险包括以下措施：
(1)脱离变应原。(2)鼓励患者戒烟及避免香烟暴露，进行规律的体育活动。(3了解所有成年起病的哮喘患者的职业情况并尽可能识别和去除职业相关哮喘。(4)处方非甾体抗炎药(NSAIDs)前需询问患者有无哮喘，并告知哮喘患者若哮喘症状加重时需停用NSAIDs。(5)建议患者多吃水果、蔬菜。
(三)急性发作期哮喘的治疗
治疗原则为去除诱因，使用支气管扩张剂、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素，治疗流程见图1。
(四)哮喘治疗常用吸入装置的选择与特点吸人装置情况见表6。
五、疾病管理
(一)诊断流程
支气管哮喘诊断流程见图2。
(二)长期管理和随访
全科医生应该为哮喘患者建立健康档案，定期对哮喘急性发作患者和慢性持续期患者进行随访，随访应包括以下内容：
1．评估哮喘控制水平：检查患者的症状或PEF日记，评估症状控制水平(ACT评分)，如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症。
2．评估肺功能：哮喘初始治疗3-6个月后应复查肺功能，随后多数患者应至少每1～2年复查一次，但对于具有急性发作高危因素、肺功能下降的患者，应适当缩短肺功能检查时间。
3．评估治疗问题：评估治疗依从性及影响因素；检查吸人装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；教育患者需配备缓解药物；询问对其他有效干预措施的依从性(如戒烟)；检查哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。
(三)预防
1．一级预防：孕妇及胎儿避免香烟环境、经阴道分娩，婴儿期避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素，孕期多进食富含维生素D和维生素E的食物，母乳喂养等均可降低儿童哮喘的发生。
2．哮喘患者应避免或减少接触室内外过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物等危险因素。
(四)健康教育
1．正确使用吸入装置的指导和培训：为确保有效使用吸人装置，医生要基于不同药物、不同患者花费选择合适的吸人装置，最好鼓励患者参与装置的选择过程；在使用定量压力气雾剂时接上储雾罐可改善吸入效果、减少药物不良反应；为避免混淆，最好不要同时使用多种吸人装置；反复对患者进行吸入技术教育，让患者现场展示吸人装置的使用方法，而不是问患者是否会使用；医生应当以实物正确演示每一种所处方使用方法(如使用装有安慰剂的吸入装置)；再次核对患者的吸人方法，重点
