淋巴瘤样肉芽肿lymphomatoid

1.总体概念：淋巴瘤样肉芽肿是一种较为少见的与EB病毒相关的B淋巴细胞增生紊乱疾病。

所谓“淋巴瘤样”是因为组织切片中常常可以看到大量T细胞浸润，破坏血管，早期曾被误认为是T细胞淋巴瘤；而“肉芽肿”则是主要为了和Wegener肉芽肿区分。目前就该疾病到底是一种独立的疾病抑或是EBV相关的淋巴组织增生紊乱的一种，仍有争议。

ICD编码：1级和2级：/1；3级：/3

2.流行病学：与免疫缺陷密切相关，常见于成人（40-60岁），偶见于免疫缺陷的儿童。男性相对更多见，与其他EBV阳性的淋巴瘤相比，似乎没有种族偏向性。

3.临床表现：淋巴瘤样肉芽肿较为特别的一点在于其极其罕见累及淋巴结，淋巴结内发现类似病理改变要首先考虑其他病变。一般累及肺，其他常见部位包括皮肤、中枢神经、肝肾等。淋巴上皮病变、脾大、骨髓累及较为少见。

临床症状不一，包括胸痛、发热、咳嗽等等。

累及皮肤常表现为多发的红色结节或灰白斑块，皮损常全身分布，1/3的患者初诊时便有皮肤症状；

中枢神经系统累及表现不一，包括复视、失语、偏瘫等等。

影像上，CT常可见到肺部多发结节，边缘不整齐，与其他恶性肿瘤难以鉴别。

血清学检查：没有相应的比较特异性的检查指标，常可见CD3+的T细胞大大减少，PCR显示，EBV复制数常常较低，且常常为慢性EBV暴露而非急性感染（IgM-，IgG+）。

4.病理学表现：虽然较淋巴瘤样肉芽肿，但镜下没有肉芽肿病理表现（皮肤除外）。HE常常见到核异型的、EBER阳性的B细胞。更为显著的是血管为中心的、破坏血管的炎症表现，常常可见纤维素性渗出和梗死。血管周围的小淋巴细胞主要是CD3+T细胞，以CD4+细胞为主，病灶内可见其他炎症细胞包括浆细胞、组织细胞，无中性粒细胞嗜酸性粒细胞。

根据其病理改变，可将淋巴瘤样肉芽肿分1、2、3级，1、2级和3级分开较为重要，因为预后和临床治疗方案差别较大。一个重要的参考标准便是EBER阳性细胞数量：1级5/HPF（可以没有，但此时诊断需谨慎），2级5-50/HPF，3级50/HPF，另外，核异型的R-S样大细胞常常见于2级或3级，1级内较为罕见；且1级内的坏死常为局灶性坏死，而片状的坏死以及CD20+细胞残影常见于2、3级病例。

皮肤病变中，常表现为真皮内和皮下的淋巴组织浸润，似脂膜炎改变，伴有非坏死性肉芽肿形成，以及局灶的坏死，1/4病例可见散在EBER阳性的细胞（更多见于表现为丘疹的病例）。考虑上述的病理改变，有人推测皮肤的症状为全身对EBV反应的表现之一，仅凭皮肤病理改变无法确诊淋巴瘤样肉芽肿。

免疫组化显示EBER阳性细胞表达CD20，不同程度表达CD30，但不表达CD15。

5.鉴别诊断：

①NK/T细胞淋巴瘤：镜下可见血管炎和坏死，且EBV阳性，但血管周围淋巴细胞CD56以及细胞毒标记阳性，CD2、CD3阴性，不表达B细胞标记；

②Hodgkin淋巴瘤：背景可见混杂的炎症细胞（嗜酸、中性粒），大细胞不表达CD15和CD79，CD20一般弱阳性

③EBV阳性的大B细胞淋巴瘤：病灶内以EBV阳性的大细胞为主，背景仅少量炎症细胞时，建议诊断弥漫大B。

④Wegener肉芽肿：镜下表现为地图状坏死和周边栅栏状肉芽肿，淋巴瘤样肉芽肿内的坏死区可见核碎屑，但无中性粒细胞，Wegener肉芽肿内常见丰富的中性粒细胞甚至微脓肿；

⑤移植后B细胞增生紊乱（PTLD）：B细胞丰富，而T细胞相对较少，移植病史；

6.治疗

①低级别LYG：对于免疫缺陷病人，尽量回复其免疫力，同时可用药物如干扰素和静注γ球蛋白等，几乎所有病人都有显著疗效。

②高级别LYG：与B细胞淋巴瘤治疗手段相似，化疗方案如EPOCH-R（依托泊苷/强的松/长春新碱/环磷酰胺/阿霉素-美罗华）和R-CHOP，5年PFS和OS可达28%和66%。

其他治疗如PD-L1免疫治疗、HDAC抑制剂，干细胞移植等，但还需进一步验证。

参考文献：

1.MelaniC,JaffeES,WilsonWH.Pathobiologyandtreatmentoflymphomatoidgranulomatosis,arareEBV-drivendisorder.Blood.Apr16;(16):-2.doi:10./blood..PMID:;PMCID:PMC.（图片来源）

2.WHOClassificationoftumorsofhaematopoieticandlymphoidtissues.Revised4thEdition.

3.ElaineSetalHematopathology.2ndedition.

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