关于落实进一步推进城乡居民基本医疗保险

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吉林市医疗保障局

吉林市民政局

吉林市财政局

吉林市卫生健康委员会

吉市医保联发〔〕10号

关于落实《进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见》的通知

各县（市）医疗保障局，各县（市）、区民政局、财政局、卫生健康委(局)：为推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一，根据吉林省人民政府办公厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(吉政办发〔〕84号)、《关于印发加快推进城乡居民基本医疗保险制度“六统一”实施方案的通知》(吉医改办联发〔〕2号)和《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》（吉医保联〔〕21号）（以下简称21号文件）文件精神，结合我市实际，现将有关要求通知如下，请认真抓好贯彻落实。一、主要目标年1月1日起,全面实施统一的城乡居民基本医保制度,在市级统筹区域内实现保障待遇政策标准和经办管理服务的统一,为参保人员提供公平的基本医疗保障。二、统一待遇标准城乡居民基本医疗保险支付范围，按照全省统一的医保药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录，以及国家和省其他有关规定执行。医保统筹基金支付乙类的药品、诊疗项目（含医用耗材）和服务设施项目费用时，个人先行自付比例为10%（高值医用耗材实行限价管理的除外，高值医用耗材超限价部分完全自付）。（一）统一门诊待遇标准城乡居民门诊保障政策按照“普通门诊统筹+慢病门诊保障+特殊疾病门诊保障”的保障层次建立和完善。1.建立城乡居民普通门诊统筹制度(1)报销比例与报销范围。普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构报销比例统一为50%。(2)起付标准与报销额度。普通门诊统筹在社区卫生服务站和村卫生室不设起付线，年度医疗费用最高额度为元。社区卫生服务中心、乡镇卫生院起付线为元，起付线以上年度医疗费用最高额度为元（含社区卫生服务站和村卫生室元）。2.统一门诊慢病保障待遇(1)执行全省统一的门诊慢病病种将省医疗保障局确定的18种（21号文件附件1）慢性疾病纳入我市城乡居民基本医疗保险门诊慢病范围。(2)起付标准与报销比例。起付标准为每人每年元，门诊慢病起付标准与普通门诊统筹共同计算。其在社区卫生服务中心和乡镇卫生院发生的政策规定范围内慢病门诊医药费用报销比例为60%，同时按病种设定年度政策范围内医疗费报销限额（21号文件附件1）。(3)门诊慢病病种可根据病情诊断情况，享受多病种保障待遇。同时享受多病种保障待遇的，每增加1个病种，在限额最高的病种基础上增加元门诊慢病医疗费用额度。(4)一个保险年度内，参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢病保障的医疗费用总和不超过元。3.完善门诊特殊疾病保障待遇(1)将全省统一确定的恶性肿瘤放化疗等41个门诊特殊疾病（21号文件附件2）纳入城乡居民门诊特殊疾病保障范围。(2)门诊特殊疾病保障，在二级及二级以上定点医疗机构开展，具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过协商签订协议方式确定。(3)门诊特殊疾病起付标准与报销比例按住院标准执行（肾功能不全透析治疗除外）。一个参保年度内只计算一次起付标准。(4)肾功能不全血液透析元/次，个人自付38元/次；腹膜透析元/次，个人自付15元/次；结肠透析元/次，个人自付15元/次。（二）统一住院统筹待遇参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，分别设个人自付起付标准、支付比例和年度基金支付限额。1.起付标准与报销比例。按照定点医疗机构级别（未定级或级别界定不明晰的，可以医保经办机构与医疗机构定点协议管理中，双方约定的医疗机构级别为准），参保人员住院个人自付起付线一级（含以下）定点医疗机构为元，二级定点医疗机构为元，三级定点医疗机构为1元。统筹基金年度最高支付限额实行分段报销比例（21号文件附件3）。2.支付限额及其统计时限。政策范围内，城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额（住院、门诊特殊疾病、特药保障额度累加计算）统一调整为20万元。城乡居民当年医保待遇统一享受至当年年底（12月31日）。三、做好政策衔接（一）新旧待遇衔接时限参保人员就医期间，原保障待遇执行至年12月31日，自年1月1日起执行新待遇标准。文件实施后，经审核符合政策规定的新进人员,按新政策保障待遇标准，确定相应保障待遇。（二）连续参保缴费年限计算城乡居民(不含学生、儿童)连续参加城乡居民基本医疗保险时间每满5年为一段分段累加，住院补偿比例每段增加2个百分点，增加部分最高不超过10%。（三）学生、儿童意外伤害政策学生在校期间、儿童在幼儿园期间，发生的符合规定的意外伤害的门诊或急诊医疗费（按照民事法律法规规定的应由相关责任人承担的费用除外），由医保统筹基金报销80%，年度医疗费用最高限额为元。（四）新生儿落地政策已参加吉林市城乡基本医疗保险的夫妇生育的新生儿，免缴基本医疗保险费，可享受最长30天的吉林市城乡居民基本医疗保险待遇。新生儿自出生之日起30天内（含30天），缴费参加吉林市城乡居民基本医疗保险的，不设待遇等待期；新生儿出生30天以后参加吉林市城乡居民基本医疗保险的，设1个月待遇等待期。本通知从年1月1日起执行。附件：1.《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》2.吉林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准吉林市医疗保障局吉林市民政局

吉林市财政局

吉林市卫生健康委员会

年12月20日吉林市医疗保障局办公室年12月20日印发附件1附件2吉林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准一、病史资料条件1.参保人员申办门诊特殊疾病待遇原则上需要提供住院病史资料及近一个月内诊断疾病必备的有效检查报告单；2.本市参保人员申办特殊疾病在本市住院的医院、医院的住院病历原件；3.本市参保人员申办特殊疾病提供医院的病历复印件时，病历复医院病案室公章；4.本市参保人员提供的近一个月检查报告单必医院且达到所申办疾病的准入标准；5.异地居住人员需提供住院病历复印医院近一个内的有效检查报告单；6.其中痔疮门诊手术治疗、银屑病、胃息肉内镜治疗、结肠（直肠）息肉内镜治疗、肾输尿管结石（体外冲击波碎石）、苯丙酮尿症、外阴白斑、艾滋病不需要提供住院病历。二、临床准入标准（一）恶性肿瘤放化疗同时具备以下三项：1.病史资料；2.病理组织学、骨髓细胞形态学诊断、影像学检查或可靠的肿瘤标志确诊报告；3.定点医疗机构提供的具体放化疗、方案。（二）白血病须同时具备以下两项，1-2中任1项，3项必备：1.体征：贫血、出血、发热、肝脾肿大；2.血常规、血凝异常；3.骨穿、骨髓检查：形态学（包括免疫组化检查）和组织学。（三）骨髓增生异常综合征须同时具备以下三项，其中1-4中任1项，5、6项必备：1.病史；2.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；3.全血细胞减少或白细胞异常增高，以及贫血、血小板减少（包括血涂片）；4.血细胞计数及分类；5.免疫分型；6.骨髓检查：形态学（包括免疫组化检查）和组织学。（四）血友病1.男性自幼发病；2.自发性或轻度外伤后出血不止。常表现为软组织、深部肌肉内血肿及负重关节反复出血；3.活化部分凝血酶时间（APTT）多数延长；4.初次定诊需测FVIII：C水平明显低下；5.以住院病历确诊为依据进行评定。（五）原发性血小板减少性紫癜须同时具备以下三项：1.病史；2.血小板计数减少（包括血涂片）；血小板平均体积偏大；出血时间延长；血块收缩不良；3.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。（六）脑瘫须同时具备以下任两项：1.发育迟缓；2.肌力、肌张力异常；3.存在异常姿势；4.测评量表功能区存在不同程度落后；5.经康复治疗后临床症状好转，具有康复价值。（七）器官移植抗排异治疗须同时具备以下两项：1.病史资料；2.肝、肾、骨髓、心脏、肺移植住院病历复印件。（八）血管支架移植术后外周动脉（包括四肢、颈动脉、肾动脉、内脏动脉）、支架植入术、人工血管弯路移植术后，需提供相应疾病的病历复印件。（九）心脏换瓣膜术后心脏瓣膜置换、心脏瓣膜成形术后，需提供相应疾病的病历复印件。（十）造血干细胞移植术后须同时具备以下两项：1.病史资料。2.造血干细胞移植住院病历复印件。（十一）胃息肉内镜治疗内镜下息肉切除术1.胃息肉≤5mm，且内镜放大示病变表面腺体、血管尚规则；2.胃息肉直径约5-10mm,且内镜放大示病变表面腺体、血管尚规则，可应用高频电圈套切除。（十二）痔疮门诊手术治疗已明确痔疮诊断，需要在门诊手术治疗的。（十三）肾、输尿管结石（体外冲击波碎石）已明确肾、输尿管结石诊断，需要在门诊进行体外冲击波碎石治疗的。（十四）乳腺癌（内分泌治疗）同时具备以下三项：1.病史资料；2.病理组织学诊断，免疫组化雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）同为阳性或其中一项为阳性；3.定点医疗机构提供的内分泌治疗方案。（十五）前列腺癌（内分泌治疗）同时具备以下三项：1.病史资料；2.其中之一项：（1）病理组织学诊断。（2）影像学检查或可靠的肿瘤标志确诊报告；3.定点医疗机构提供的内分泌治疗方案。（十六）病毒性肝炎同时具备以下（急性病毒性肝炎除外）三项：1.病毒标记物阳性；2.肝功能检查中转氨酶超出正常范围；3.B超、CT、MRI检查提示慢性肝炎性改变。（十七）肝豆状核变性符合以下三项。1.起病年龄:多在5-35岁；2.肝病史或肝病症状；3.神经精神症状；4.铜生化指标:(1)血清CP＜mg/L，加上:①24小时尿铜≥μg，或②肝铜＞μg/g(肝干重)。但如血清CP为80~mg/L需进一步复查；5.对疑诊WD儿童可予青霉胺负荷试验；6.疑为WD患者其K-F环须裂隙灯检查证实；7.阳性家族史对诊断WD有重要意义；8.患者具有锥体外系症状、K-F环阳性、血清CP低于正常下限、加上24小时尿铜＞μg；9.患者具有肝病症状，K-F环阳性、血清CP低于正常下限、加上24小时尿铜＞μg；10.基因诊断。（十八）肝硬化同时具备以下三项：1.慢性肝病病史资料；2.有肝功减退和门脉高压的临床表现；3.B超、CT、MRI等影像学依据。（十九）肺结核1、普通肺结核：（1）确诊病例：符合下列两项条件之一的患者为确诊病例。①患者痰标本、胸水或支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌病原学检查阳性；②支气管或肺部组织病理学证实结核病变（组织内发现结核分枝杆菌病原）。（2）临床诊断病例：患者无病原学或病理学检查阳性的依据，通过临床表现，影像学、结核病相关辅助检查、诊断性治疗等综合措施诊断为肺结核的患者。2、耐多药肺结核及利福平耐药肺结核耐多药肺结核：结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上一线抗结核药物耐药。利福平耐药肺结核：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药。3、广泛耐药肺结核结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外还对二线抗结核药物喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药，以及三种注射药物（如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）至少一种耐药。（二十）外阴白斑1.外阴皮肤和粘膜变白、变粗或萎缩；2.组织病理：增生型：表皮角化过度，棘层肥厚，上皮嵴向下延伸，真皮浅层有不同程度淋巴细胞和少数中性粒细胞浸润；硬化苔藓型：表皮角化过度有角栓，表皮萎缩变薄基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮嵴变钝或消失，真皮浅层胶原纤维均质化，真皮中层有淋巴细胞浸润带；混合型：同时有上述两种类型病变存在。（二十一）肾功能不全透析治疗1.慢性肾功能不全的病史资料；2.辅助检查依据：血肌酐、尿素氮升高，肌酐大于mmol/L或肌酐清除率小于10ml/min。（二十二）肾病综合征临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。辅助检查依据：1.大量蛋白尿（成人大于3.5g/d、儿童大于50mg/kg.d）；2.低蛋白血症（血清白蛋白30g/L)；原发肾病综合征需要进行肾活检，明确病理诊断。前两项为诊断必需条件。（二十三）血吸虫病1.急性血吸虫病（满足3项）（1）发病前2周至3个月有疫水接触史；（2）发热、肝脏肿大与周围血液嗜酸粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等；（3）粪检查获血吸虫卵或毛蚴。2.慢性血吸虫病（满足3项）（1）居住在流行区或曾到过流行区有疫水接触史；（2）无症状，或间有腹痛、腹泻或脓血便。多数伴有以左叶为主的肝脏肿大，少数伴脾脏肿大；（3）粪检查获血吸虫卵或毛蚴，或直肠活检无治疗史者发现血吸虫卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵。3.晚期血吸虫病（满足3项）（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史；（2）临床有门脉高压症状、体征，或有侏儒或结肠肉芽肿表现；（3）粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检无治疗史者发现血吸虫卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵。（二十四）克山病同时具备以下三项：1.长期生活在缺硒地区，活动后呼吸困难，双下肢浮肿；2.心脏彩超提示：左室扩大（女50mm/男55mm）,EF45%；3.存在心律失常，如房颤、室早等。（二十五）囊虫病1.囊虫病病史资料，如脑囊虫病、皮下组织及肌肉囊虫病、眼囊虫病等；2.实验室及辅助检查（满足3项）（1）血液及脑脊液检查：外周血象可见嗜酸性粒细胞计数增高，脑脊液有嗜酸性粒细胞与异常淋巴细胞有参考价值；（2）囊虫补体结合试验阳性；（3）粪便检查，粪中发现节片或虫卵；（4）腰穿提示颅压增高、或脑脊液细胞计数、蛋白含量增高；（5）影像学检查：X线，B超，CT、MRI检查或脑室造影提示囊虫、囊尾蚴样改变；（6）免疫学检查：抗体检查检测特异性IgG抗体。单克隆抗体（McAb）法检测囊尾蚴循环抗原诊断脑囊虫病。（二十六）大骨节病同时具备以下三项：1.大骨节病病史资料；2.症状：四肢关节疼痛、增粗、变性、肌肉萎缩、甚至短指、短肢、矮小畸形；3.放射线：手骨片见手指、腕关节骨关节面、干骨垢端临时钙化、垢核多发对称性凹陷、硬化、破坏及变形。（二十七）再生障碍性贫血同时具备以下三项：1.全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.，淋巴细胞比例增高；2.骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；3.骨髓活检可见造血组织均匀减少。（二十八）布鲁氏菌病1.流行病学史；2.临床表现：发热、多汗、乏力、肌肉和关节疼痛等。部分患者淋巴结/肝脾和睾丸肿大，可伴有皮疹、黄疸、骨关节系统损害；3.疾控：PAT结果为阳性，SAT滴度为1：及以上，或者患者病程持续一年以上仍有临床症状者SAT滴度为1：50及以上；4.血培养：分离到布鲁氏菌。（二十九）手足口病1.流行病学史；2.发热、手、足、口及臀部可见皮疹。（三十）帕金森综合征（含帕金森病）同时具备以下两项：1.明确帕金森病史，同时合并两个以上肢体功能受限；2.住院和病史资料证明需长期治疗。（三十一）癫痫1.癫痫发作病史；2.脑电图检出阳性。（三十二）风湿（类风湿）性关节炎同时具备以下两项：1.符合类风湿关节炎诊断标准的病史资料；2.当年处于活动期的证据，须具备以下两条①类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸肽抗体阳性；伴有血沉增快或超敏C反应蛋白升高。②关节影像学检查：骨质疏松，或关节间隙狭窄，或关节破坏，或关节畸形等。血清阴性类风湿关节炎诊断标准：同时具备以下两项：1.符合类风湿关节炎诊断标准的病史资料；2.当年处于活动期的证据，须具备以下两条①血沉增快或超敏C反应蛋白升高。②关节影像学检查：关节间隙狭窄，或关节破坏，或关节畸形等。（三十三）重症精神病符合CCMD...III级。分为1.精神分裂症、强迫症、情感性精神病；2.分裂情感性障碍；3.偏执性精神病；4.双相情感障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍。以上诊断标准，经住院治疗一个疗程以上，且需长期服药治疗。（三十四）强直性脊柱炎符合临床标准第（1）项及其他各项中之三项，以及影像学标准之任何一项者，可诊断为强直性脊柱炎。1.临床表现（1）腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周。（2）夜间痛或晨僵明显。（3）活动后缓解。（4）足跟痛或其他肌腱附着点病。（5）虹膜睫状体炎现在症或既往史。（6）强直性脊柱炎家族史或人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性。（7）非甾体抗炎药（NSAIDs）能迅速缓解症状；2.影像学：（1）双侧X线骶髂关节炎≥III期。（2）双侧CT骶髂关节炎≥II期。（3）CT骶髂关节炎不足II级者，可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度＞20%，且增强斜率＞10%/min者。（三十五）银屑病同时具备（1）及其他任一一项者：（1）慢性银屑病史，临床表现为皮肤红斑、鳞屑为主，全身均可发病，多于冬季加重；（2）寻常型银屑病；（3）脓疱型银屑病；（4）关节型银屑病；（5）红皮病型银屑病。（三十六）结肠（直肠）息肉内镜治疗内镜下结肠（直肠）息肉切除术限于以下两类情况：①肠息肉≤5mm，且内镜放大示病变表面腺体、血管尚规则；②肠息肉直径约5-10mm,且内镜放大示病变表面腺体、血管尚规则。（三十七）重症肌无力同时具备以下两项：1.医院住院病历；2.同时具备以下（1）项与（2）至（4）项之一：（1）具有病态疲劳性和每日“晨轻暮重”波动性的肌无力表现；（2）骨骼肌疲劳试验阳性；（3）新斯的明试验阳性；（4）重复神经电刺激阳性。（三十八）白癜风同时具备以下两项者：（1）慢性白癜风病史；（2）急性发病，原有白斑明显加大或数量急剧增多；（3）面肢端型，影响美观。（三十九）系统性红斑狼疮符合美国风湿病学会年SLE分类标准，有1个或一个以上脏器损害的中、重度病人。SLE分类标准：符合下述中的4项或以上方可诊断系统性红斑狼疮。1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡；5.非侵蚀性关节炎；6.浆膜炎、胸膜炎或心包炎；7.蛋白尿（＞0.5g/24h）或管型；8.癫痫发作或精神病；9.溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；10.抗抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）；11.荧光抗核抗体阳性。（四十）艾滋病人类免疫缺陷病毒（HIV，通常所说的艾滋病病毒）初筛抗体阳性，经市疾病控制中心确诊实验阳性，明确HIV感染者的，应积极给予国家免费抗病毒药物治疗。（四十一）苯丙酮尿症1.临床表现有：生长发育迟缓、神经精神表现、皮肤毛发表现、汗液和尿中有霉臭味（鼠气味）；2.辅助检查：血苯丙氨酸浓度测定大于0.12mmo/L(2mg/dl)。需要长期服用低苯丙氨酸奶粉或者食品。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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