第课0608影像群集

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男，48岁，头痛。前交通动脉走行区见一直径约6mm的囊袋状突起。诊断：前交通动脉动脉瘤 　　颅内动脉瘤（Aneurysm）是因颅内动脉的局限性扩张形成的动脉血管性改变，约90%的颅内动脉瘤发生在脑底动脉环的前半部。动脉瘤的好发部位为颈内动脉、后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及前交通动脉，其中以颈内动脉与后交通动脉的分叉处发生率最高。颈内动脉瘤大体分为六型：①酱果状动脉瘤，为先天性动脉瘤，呈小圆形、囊状或分叶状，有蒂或无蒂。②梭形动脉瘤，多因动脉粥样硬化引起。动脉瘤腔呈梭形扩大，管腔凸凹不平，有时整条动脉呈念珠状，多见于椎-基底动脉和颈内动脉。③细菌性动脉瘤，为细菌（少数为真菌）感染脉管壁引起的血管局限性扩张。④外伤性夹层动脉瘤，多因动脉管壁内膜破裂，血液进入血管壁内弹力层与中层之间或进入中层与外层之间形成动脉管壁的假腔。⑤假性动脉瘤，多因外伤、局部之血肿机化后，机化的血肿与动脉腔之间相通而成。⑥粟粒状动脉瘤，为小型多发的微小动脉瘤，分布于脑动脉的小分支上。其原因与脑动脉硬化有关，是脑出血的主要原因。多数无症状。个别因瘤体较大，压迫周围脑组织或相邻的颅神经则产生相应的症状。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血或脑内血肿表现为突然剧烈头痛、恶心、呕吐及神经症状。多排CT和MRI可直接显示颅底动脉环及其主要组成的动脉分支并发的动脉瘤。CT增强扫描动脉瘤呈圆形、梭形均匀强化影像。动脉瘤腔内形成血栓时，增强扫描所见动脉瘤体形态不规则，但根据其与颅底动脉的解剖关系不难确定诊断。动脉瘤体壁发生钙化，其形态与瘤体一致。平扫时发现动脉瘤好发部位出现弧形钙化应高度警惕动脉瘤存在的可能性。因动脉瘤破裂出血就诊者仅能发现颅内出血征象，难以确定动脉瘤的解剖位置。根据血流速度的变化以及有无血栓形成，MRI显示的动脉瘤瘤体的信号变化差异较大。无血栓形成的动脉瘤，因血流速度快形成“流空现象”，MRIT1WI和T2WI上为低信号或无信号的病灶。血栓形成后血栓呈高信号或混杂信号，而有血流的瘤体部分呈低信号或无信号。较大的动脉瘤内血流常形成涡流，MRI显示的不均匀信号可使动脉瘤“变形”，须注意识别。动脉瘤破裂出血可引起血管痉挛，导致脑梗死和脑水肿。男，24岁，查体发现纵隔占位20天。最后诊断：前纵隔内胚窦瘤内胚窦瘤属于恶性生殖细胞肿瘤，又名卵黄囊瘤。恶性程度极高，90%在2年内死亡。国内居恶性生殖细胞肿瘤首位，国外居第二位。占卵巢癌的1%。肿瘤好发于年轻女性，中位年龄18岁，3/4病例发病年龄小于20岁（10-20岁最常见），肿瘤生长迅速，往往急性起病，就诊时间往往在1-4周内。卵巢内胚窦瘤腹腔积液多见，多为血性。血清学检查AFP增高是其显著特征，常可提示本病诊断，HCG不高。生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，可发生在性腺内，也可发生在性腺发育过程中移行的中线区域，如松果体、骶尾椎、纵隔腔和后腹膜等。该疾病由原始多潜能生殖干细胞分化异常，停留在某一个阶段增生而形成。生殖细胞组织类型复杂，如原始生殖细胞未分化，可发生无性细胞瘤;生殖细胞未分化，可发生胚胎癌;如发生胚胎分化则可形成畸胎瘤;胚外组织分化可发生绒毛膜癌、卵黄囊瘤等。几种生殖细胞肿瘤可以单独存在，亦可以混合存在，形成肿块。卵黄囊瘤分泌AFP，AFP是胎儿期最早出现的血浆蛋白，由胚胎发育早期的卵黄囊分泌，之后可由肝细胞和消化道产生。因此AFP对于卵黄囊瘤的诊断有重要的指导意义。AFP的半衰期为4.2～5.8天。通常认为，对于卵黄囊瘤患者，AFP水平在治疗后呈指数水平下降是化疗敏感的一项重要指标。临床经验认为，卵黄囊瘤一线治疗可以在AFP恢复正常、再巩固2个疗程后停止，而患者获得疾病缓解之后，在随访过程中，AFP也是监测复发最敏感的一项指标。女，30岁，右膝关节疼痛1年，加重5天。诊断：右膝外侧盘状半月板并前外角撕裂盘状半月板又称盘状软骨，是指半月板的形态异常，较正常的半月板大而厚，尤其是在体部呈盘状因而得名，据报告盘状外侧半月板的发生率在日本和韩国患者中为26%，而在其它国家的患者中不到1%;内侧盘状半月板的发生率为0%～0.3%，发病原因至今不明。是一种少见的半月板畸形，外侧半月板多于内侧。女，51岁，2个月前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，痰为黄色，间断痰中带血丝，无胸痛、胸闷、气短、咯血。ＣＴ横轴面示左肺下叶背段脊柱旁一不规则形软组织肿块影，边界不清；左肺下叶背段支气管狭窄，内壁不光滑，可见钙化。ＣＴ矢状面示左肺下叶支气管普遍狭窄，但尚通畅，病变周围可见纤维索条影（箭）。ＰＥＴ／ＣＴ扫描示左肺下叶背段肿块葡萄糖代谢活性增高（ＳＵＶｍａｘ为６．３），纵隔及左肺门多发肿大淋巴结葡萄糖代谢活性均增高（ＳＵＶｍａｘ为３．２～５．５）。　ＰＥＴ／ＣＴ扫描三维重组示除肺内、肺门与纵隔淋巴结病变外全身其余部位未见结构与密度异常，未见葡萄糖代谢活性异常。　术后病理结果：左肺结核性炎伴干酪样坏死；肺门气管旁淋巴结（４／６）结核性炎伴干酪样坏死。结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性传染性疾病，可累及全身多器官，以肺结核最常见。肺结核临床与影像学表现多样，易与其他胸部疾病混淆，如本文病例中肺结核合并肺门纵隔淋巴结结核者，通过常规反映葡萄糖代谢的１８Ｆ－ＦＤＧ　ＰＥＴ／ＣＴ检查很难与肺癌、淋巴瘤、结节病等疾病相鉴别，原因在于ＰＥＴ显像剂１８Ｆ－ＦＤＧ并非肿瘤特异性显像剂，炎症、感染性病变包括结核均能表现为葡萄糖代谢活性增高。在实际操作中，我们常常通过在常规ＰＥＴ／ＣＴ检查基础上增加ＨＲＣＴ扫描来对此类疾病进行进一步鉴别。原发与继发性肺结核ＣＴ上可显示为斑片、结节、粟粒、空洞或混合表现。肿大淋巴结多位于右肺门及气管右侧，累及右气管旁和气管支气管淋巴结者较多，多数可见中央坏死低密度区，钙化多见，增强ＣＴ呈环形强化。原发性肺结核可发生于各年龄段患者，ＣＴ表现为均匀、致密、边界清楚的肺段或肺叶实变影，也可见斑片状、结节状、线形影及“磨玻璃影”。纵隔淋巴结的肿大以右上气管旁和隆突下多见，淋巴结肿大程度与范围常与原发病变不成比例。短径＞２ｃｍ的淋巴结多有融合，周围脂肪消失；＜２ｃｍ的淋巴结大部分边界清晰，增强ＣＴ显示环状强化更支持淋巴结结核的诊断。实验室痰涂片抗酸染色及结核菌素试验可协助诊断，组织活检见到肉芽肿与干酪样坏死可定性诊断。１８Ｆ－ＦＤＧ　ＰＥＴ／ＣＴ可表现为病变组织核素摄取增高，但非特异性征象，可用于了解病变范围与活动程度，指导治疗。鉴别：靠近肺门的支气管结核合并支气管狭窄、截断，加之纵隔肺门淋巴结肿大时往往与中心型肺癌难以鉴别，有长期吸烟史的中央型肺癌患者，肺门肿块是最直接、最主要的影像学表现，肿块边缘不规则，相应支气管狭窄或截断，淋巴结转移多数为同侧，先至肺门，再至纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结，早期多无融合趋势，呈中等强化；痰脱落细胞检查、支气管镜、肺穿刺活检见到恶性细胞可确诊。男性，23岁。左侧腰酸1周。超声:左肾上极与脾脏之间无回声区，边界清楚，透声差，大小约为6.6cm×6.1cm，囊壁可见血液信号。CT增强:左上腹部胃、脾与左肾之间可见类圆形低密度影，增强后未见明显强化；MRI：左上腹、腹膜后囊性信号灶。手术及病理:术中可见肿物自胃底向腹膜后生长，直径6．0cm，界限尚清，下邻胰尾，左邻肝脏，右邻腹腔干及腹主动脉。切除标本送病理，镜下所见:“囊肿内壁内衬胃粘膜腺体，可见少量主细胞。胃壁附着处囊肿与胃粘膜共同肌壁。囊肿其余部分粘膜下由不连续平滑肌及纤维组织构成”。病理诊断:符合胃重复畸形。胃重复畸形胃重复是一种非常罕见的胃肠道畸形，占消化道重复畸形的2%～4%。大多数病例在出生后第一年内被诊断，主要表现为腹痛、呕吐和体重减轻，临床查体腹部可触及包块，除上述不典型的临床表现外，还可以直接以急腹症起病，例如胃幽门梗阻、胰腺炎、咯血、胃肠道出血、穿孔等。病变多在婴幼儿时期发病，女性略多于男性，成年发病较为少见。最常发生于胃大弯近幽门部，也可发生于胃的其他部位如胃小弯侧、胃后壁，胃幽门区最少见，具体的发病机制不明，考虑可能与异位的胰腺组织有关，但尚未得到证实。最易被误诊为胰腺假性囊肿，胃重复畸形的诊断主要依靠临床表现，体表超声、CT、MＲI、超声内镜等影像学检查;超声为首选;若探测到腹部长管状囊形肿块，可作为诊断本病的重要依据;曾有学者报道若用超声能探测到囊形或管形的胃重复畸形的蠕动波，则可为诊断本病提供重要的依据。消化道钡餐可检查是否与胃腔相通或有压迫症状。CT表现为胃周围的单房或多房低密度圆形或管状囊性包块，与周围组织分界清楚，囊壁略厚且密度均匀，可见较典型的“晕圈”征。增强CT扫描显示为厚壁囊性病变，内衬里强化。CT表现偶尔会观察到钙化现象，若在临床上见到如上述典型的影像学特点，可考虑诊断本病。MＲI可发现上腹部囊性肿物，还可显示其与周围毗邻器官的关系，这是MＲI的优点，但由于MＲI难以明确病变的起源，因此要想确诊本病仍然很困难。男，59岁，查体发现右肾病变。最后诊断：右肾透明细胞性肾细胞癌，II级切面积约1.8×1.2cm本例主要表现：体积小，有钙化不均质明显强化延迟期呈相对较低密度T2呈低信号无明显弥散受限

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