病例分享首例长期接受环磷酰胺治疗肉芽
肉芽肿血管炎（GPA）是ANCA相关疾病（AAD）。它是一种坏死性肉芽肿性血管炎，常累及上下呼吸道和肾脏。GPA最常见的影像学和CT异常是肺结节和肿块，通常是多发的。鉴于GPA的各种临床表现，很难与其他疾病相区别，如肺结核、肺癌和结节病，因此诊断具有挑战性。近期，RespirologyCaseReports杂志报告一例罕见的长期服用环磷酰胺（CPA）治疗GPA合并肺癌的病例。
病例介绍65岁男性患者，在47岁的时候被诊断为GPA，当时C-ANCA（PR3-ANCA）血清学阳性，双肺见多个结节影（图1）。取患者鼻粘膜、肺和肾脏组织进行了诊断性活组织检查，病理检查显示广泛坏死性化脓性肉芽肿性炎症，与GPA一致。自确诊以来，患者曾接受泼尼松龙（PSL）、CPA（环磷酰胺）和血浆置换治疗。64岁时，右下肺野新发现结节状阴影（图2）。
图1.诊断时胸部X线和CT扫描图像。胸部X线显示多发结节和肿块。胸部CT显示右下叶肺坏死伴中央坏死。
当时怀疑为GPA复发，遂增加了PSL的剂量，但肿瘤阴影的大小并没有改变。同时，血清肿瘤标志物逐渐增加（鳞状细胞癌抗原（SCC）从3.2ng/mL上升到6.2ng/mL）。怀疑为恶性肿瘤并进行正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT），扫描结果表明脱氧葡萄糖（FDG）在纵隔淋巴结、胸壁、右髂骨和右腹膜后区域积累（图2）。
图2.胸部X线和正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）图像。胸部X线显示透明度不规则和右下肺野塌陷。PET/CT显示肺内结节吸收增强。经支气管镜针吸活检样品的光学显微照片。发现坏死细胞碎片，提示鳞状细胞癌（苏木精和伊红染色）。
医院接受诊断性支气管镜下支气管内超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）。患者有56年的吸烟史。体格检查显示右肺和下肺野呼吸音减弱。入院时化验结果显示肾功能不全和高水平的血清C反应蛋白、C-ANCA和肿瘤标志物（SCC11.7ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA）20.1ng/mL）。
入院时胸部X光显示透明度不规则，右下肺野塌陷。PET/CT显示右下肺结节、纵隔淋巴结、胸壁、右髂骨和右腹膜后吸收增强。接着进行EBUS-TBNA和TBNA，发现肿瘤细胞坏死碎片，诊断为鳞状细胞癌（图2）。
对患者进行化疗，但治疗效果不明显，患者于诊断为肺癌1年后去世。
结论肉芽肿性血管炎，其前身是韦格纳肉芽肿，通常累及上呼吸道、肺和肾脏会。众所周知，C-ANCA对于诊断GPA具有较高的敏感性和特异性，敏感性为63.5–91%，特异性为99–99.5%。C-ANCA也可能与疾病活动性相关。本病例中的病人，在64岁的时发现一新发结节影，C-ANCA阳性但没有升高。因此，不能断定GPA的复发。
GPA最常见的影像学和CT异常是肺结节和肿块，通常是多发的，空洞和磨玻璃影也很常见。本例病人在诊断GPA时有多个结节和肿块，右下叶中央坏死，这是GPA的特征。因患者出现空洞型肺结核和长期服用免疫抑制剂，所以鉴别诊断应包括结核、霉菌感染或恶性肿瘤如恶性淋巴瘤。对于EBUS-TBNA结果，结核分枝杆菌和真菌培养均为阴性。此外无恶性淋巴瘤的病理组织学表现。目前还没有关于长期治疗GPA后出现肺癌病例的报道，因此在长期接受CPA治疗的GPA患者，鉴别诊断应包括可能性较低的肺癌。
医博士编译自：ToriyamaM,TagayaE,YamamotoT,etal.Lungcancerdevelopmentinthepatientwithgranulomatosiswithpolyangiitisduringlongtermtreatmentwithcyclophosphamide:firstdocumentedcase.RespirologyCaseReports.;doi:10./rcr2..[Epubaheadofprint]
作者：李胜佳
来源：医博士
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