我如何治疗嗜酸性粒细胞增多综合征3
临床HE/HES类型
在年关于HES管理的国际共识会议上，提出的分类方案是将HES患者分为6个临床定义的组，以方便治疗决策。这种分类在年重新定义，并随着我们对病因学和治疗反应之间关系的理解不断更新。在本综述中，HES将分为6个临床类型：骨髓增殖性HE/HES（M-HE/M-HES），淋巴细胞性HE/HES(L-HE/L-HES)，重叠性HES，相关性HE/HES，家族性HE/HES和特发性HES。未知意义的HE（HEus）也会被讨论。这些类型在普通人群中相对发病率很难确定，主要是因为缺乏广泛可接受的HES定义以及转诊偏倚（例如，某位血液病学家更喜欢看M-HES）。然而，来自多中心的回顾性研究、和我们例不明原因转诊的HE患者的连续队列研究的数据（图2）表明，在可治疗的继发原因排除后，M-HES（包括PDGFRA相关性MPN）和L-HES各占HES患者的10%到20%。
图2.例不明原因嗜酸性粒细胞增多症患者的诊断频率分布。
骨髓增殖性HE/HES(M-HE或M-HES；HE/HES伴证实的或推测的克隆性嗜酸性粒细胞参与)尽管很早就认识到，HES是一种“嗜酸性粒细胞增多疾病的连续体，而嗜酸性粒细胞白血病存在另一极”，但鉴别出M-HE/HES患者的重要性还不明显，直到酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼可以使用。早期研究证实，一亚组伴侵袭性疾病和骨髓增殖性特征（例如异常增生的嗜酸性粒细胞，循环中出现髓系前体细胞，贫血，血小板减少，脾大，增高的血清B12和/或胰蛋白酶水平，不典型肥大细胞）的男性患者对伊马替尼反应很好。大多数这种对伊马替尼有反应的HES患者最终都发现有染色体4q12的内部缺失，导致组成性活化的酪氨酸激酶融合（FIP1L1-PDGFRA），在外周血或骨髓中能通过FISH和RT-PCR检测到。许多其他伊马替尼敏感的PDGFR融合，包括KIF5B-PDGFRA和ETV6-PDGFRB，以及PDGFR内点突变已经在表现为HES临床特征的患者中有描述，但是不常见。根据定义，克隆性嗜酸性粒细胞增多可以出现在慢性嗜酸性粒细胞白血病-非特指（CEL-NOS）中，也可以发生于许多其他骨髓增殖性疾病的患者中，包括DVKIT阳性的系统性肥大细胞增多症和伴FGFR1或JAK2重排的混合型淋巴/髓系肿瘤。嗜酸性粒细胞增多引起的终末器官表现可能会出现，但不常见。治疗方法很多，取决于潜在的疾病，将不在本综述中讨论，尽管识别一些与HES有关的突变和染色体重排很重要，在一些病例中其对伊马替尼没有反应但对新的抑制剂有效果（例如已报道芦可替尼在两例表现为嗜酸性粒细胞增多的PCM1-JAK2患者中有效）。少数病例尽管证实有克隆性异常，但完全没有症状和没有临床表现（M-HE），没有文献数据支持在此类病例中不给予治疗。因此，他们的治疗应该与拥有相同分子或细胞遗传学异常的有症状的患者没有差别。最后，一些患者表现的临床和实验室特征与PDGFRA相关MPN难以鉴别，这类患者没有可检测的细胞遗传学或分子异常，也不符合急性白血病或CEL-NOS标准。这类伴推测的克隆性嗜酸性粒细胞增多（或特发性M-HES）的患者有一个侵袭性的过程，可能对伊马替尼有反应（如下）。上述M-HES的定义主要基于临床和实验室特征，这些特征可在患者表现为HES的更为广泛背景下预测治疗反应和预后（AEC≥1.5×/L，嗜酸性粒细胞增多引起的临床表现，或组织HE伴血嗜酸性粒细胞增多）。分子和细胞遗传学异常的出现如果对结果有改变时将会被纳入。这个定义与目前WHO指南不同而且有重叠，WHO指南是根据分子、基因、组织病理学和选择的临床标准将患者分类为髓系和淋巴系肿瘤，包括伴HES的疾病。因此，伴HES和骨髓增殖特征的患者可能分入髓系肿瘤（CEL-NOS，伴PDGFRA、PDGFRB或FGFR1的髓系肿瘤，不典型慢粒）、骨髓增殖性疾病（骨髓增殖性肿瘤未分类，系统性肥大细胞增多症伴嗜酸性粒细胞增多）、或特发性HES（补充表1）。
淋巴细胞型HE/HES(L-HE或L-HES；具有明显克隆或表型异常淋巴细胞群的HE或HES，产生细胞因子驱动嗜酸性粒细胞增多)
淋巴肿瘤和嗜酸性粒细胞增多的关系被认识已经超过了50年，当时描述的第一位HES患者表达分泌IL-5CD3-CD4+T细胞群。从那时开始，已经报道了几个大系列的L-HES患者。尽管被列为特发性HES诊断的排除标准，但L-HES在年WHO指南中并未被分类。男女发病率相同，L-HES的特征是皮肤和软组织表现的发生率高，血清IgE、胸腺和激活调节趋化因子水平升高。L-HES通常有一个惰性过程，但5%到25%病例可能进展至明显的淋巴瘤/白血病，有时发生于许多年之后。在缺乏临床表现（L-HES）时，出现异常或克隆性淋巴细胞群被认为是HEus谱的一部分（见下文）。
偶发血管性水肿和嗜酸性粒细胞增多（EAE；Gleich综合征）是L-HES的一个独特亚型，该病患者每28到32天周期发作血管水肿和荨麻疹，伴血清IL-5水平升高、明显的嗜酸性粒细胞增多，发作间期无治疗所有症状都能自发缓解。尽管大部分（如果不是所有的话）EAE患者有一个克隆性CD3?CD4+T细胞群，最近的数据表明EAE是多系疾病，循环中出现嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞以及多种细胞因子和化学因子。血清IgM升高也是一个特征。这种非常少见疾病目前的最佳治疗仍然不清楚。
重叠性HES（嗜酸性疾病局限于单一器官系统，伴外周血嗜酸性粒细胞增多＞1.5×/L）
尽管在有明显外周嗜酸细胞增多的情况下区分单器官嗜酸细胞性疾病（如嗜酸细胞性胃肠病、嗜酸细胞性哮喘和嗜酸细胞性皮炎）与多系统受累的HES具有挑战性（因此称为“重叠HES”），但这种区分对治疗有重要影响。例如，尽管要素饮食或口服氟替卡松可能适合患有孤立性嗜酸性食管炎的患者，而与AEC无关，但这些疗法不太可能阻止多系统HES的疾病进展。
嗜酸性肉芽肿伴多发性血管炎（EGPA；Churg-Strauss综合征）是一种特殊的重叠型HES，强调潜在的病理生理与单个器官（即小、中血管壁）的嗜酸性细胞浸润有关，但这会导致多系统表现出临床和实验室特征，这些症状通常与伴有哮喘和/或鼻窦炎的HES患者难以区分。对于30%到40%的EGPA患者来说尤其如此，因为他们检测不到抗中性粒细胞胞浆抗体水平。EGPA和PDGFRA阴性HES的初始治疗均推荐使用糖皮质激素治疗，但糖皮质激素的推荐剂量和持续时间以及二线治疗的选择不同。
相关性HE/HES（在明确诊断的情况下嗜酸性粒细胞增多＞1.5×/L，其中嗜酸性粒细胞增多在一亚组受影响患者中有描述）
HE/HES能使各种临床诊断复杂化。在某些情况下，如寄生虫感染，可以很容易地确定病因，并针对根本原因进行治疗，而对嗜酸性粒细胞增多没有直接影响。在这种情况下，HE/HES的消退证实嗜酸性粒细胞增多是一种继发现象。在其他情况下，如结节病或IgG4相关疾病，诊断是基于特征性的临床特征和病理表现，但涉及到类固醇激素或其他药物的治疗也有抗嗜酸性粒细胞的活性，使相关性和特发性HES疾病之间的区别变得模糊。
家族性HE/HES
一些嗜酸性粒细胞疾病的家族形式，如嗜酸性粒细胞性食管炎，是相对常见的，涉及到环境和遗传因素。相反，家族性多系统HES似乎很少见。在一个大家族中，HE的常染色体显性遗传已被定位到5q31-33号染色体。值得注意的是，尽管家族中有2名成员患有致命性的心肌内纤维化和神经病变，但大多数受影响的家族成员仍然没有症状，尽管终生伴有HE。
特发性HES
如病例描述所示，综合评估后有50%以上的HES患者不能归类为上述类型之一，并被认为是特发性的（图2）。
意义不明的嗜酸性粒细胞增多症（HEus）是一个术语，用于描述在没有治疗的情况下，患者持续存在HE但没有症状或终末器官表现的证据，并用于强调无症状和有症状HE患者治疗方法的差异（见下文）。尽管存在与嗜酸性粒细胞增殖性疾病一致的临床特征和/或基因异常排除了对HEus的诊断，但在一些HEus患者中已经描述了异常或克隆性淋巴细胞群，似乎与疾病进展无关。所有疑似HEus病例都应该询问家族史（见上文）。
译自：HowItreathypereosinophilicsyndromes
Blood:-;doi:头皮白癜风用什么药白癜风早期发病的表现
