哮喘合并布加综合征你听说过吗

支气管哮喘是一种常见的呼吸系统疾病，布加综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS)是由各种原因所致肝静脉及其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压征。在临床上BCS是一种少见病,而与哮喘合并存在或以哮喘为首发症状而被发现的BCS目前尚未见报道，潍医哮喘病医生曾经遇到三例，现分享给患者朋友和同行。

病例1

男性，62岁，内蒙古满洲里农民，因发作性咳嗽、喘息20余年，活动后气短3年于年11月10日收入院。曾在外院诊断为“支气管哮喘、慢阻肺”，间断应用地塞米松、非正规来源哮喘药物、抗生素等药物治疗，可以缓解症状，但仍反复发作。既往患双下肢静脉曲张40年，吸烟35年，40支/天，已戒5年。母亲及弟弟有类似病史。

入院查体：双肺呼吸音低，闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。腹部隆起，两侧腹壁见静脉曲张自下而上回流，肋弓下2cm触及肝脏，边缘饱满、清晰，光滑，质韧，脾脏未触及，叩诊鼓音，移动性浊音（-）。双下肢静脉曲张明显，无水肿。

血常规：WBC10.55×/L、HBg/L、L19.7%、N68.5%、Ec1.6%。

D-二聚体：0.49ug/ml。

血沉：12mm/60min

血浆皮质醇：42.5mmol/L↓（正常值：66－ng/ml）

肝肾功无异常

胸部CT:肺气肿，右肺下叶纤维灶。肝肾功无异常。

支气管镜检查:下呼吸道大量白色、粘稠痰液

心脏彩色多普勒：主动脉瓣钙化，左室舒张功能减退。

肝、胆、胰、脾、肾、双下肢彩色多普勒：下腔静脉及肝静脉入口处呈隔膜型狭窄，下腔静脉近心端入口处内径为0.4cm；肝脏增大、不均匀脂肪肝（轻度）；右肾囊肿；双侧大隐静脉曲张。考虑布加综合征，转入外科手术治疗，手术证实该患者为下腔静脉隔膜形成所致。

肺功能：混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性

胸部CT：双肺透光度增高，胸廓前后径增大。

腹部及下肢超声：腹部上下腔静脉、下肢静脉超声：下腔静脉及肝静脉入口处狭窄(隔膜型)、肝脏增大、不均匀脂肪肝、右肾囊肿、双侧大隐静脉曲张。

诊断：支气管哮喘慢阻肺并布加综合征，建议回当地外科手术治疗，手术证实该患者为下腔静脉隔膜形成所致布加综合征。

病例2

患者男性，42岁，山东菏泽农民，因发作性咳嗽喘息30余年，活动后气短2年入院。患者于患者30年前受凉后出现咳喘，经治疗后好转。此后上述症状反复发作，四季皆发，夜间为著。病程中伴反酸、嗳气。间断应用非正规来源药物治疗，病情加重时应用地塞米松治疗，可以缓解症状，但仍反复发作，近2年出现活动后气短。

血常规：白细胞14.41×/L↑、红细胞4.41×/L、血红蛋白g/L、血小板×/L、淋巴细胞%26.0%、中性粒细胞%60.4%、嗜酸粒细胞5.7%%↑;

血浆皮质醇27.8mmol/L↓;

肺功能：混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性

胸部CT：未见明显异常

腹部及下肢血管超声检查：符合布加综合征

诊断：布加综合征

病例3

患者男性，35岁，甘肃兰州汽车司机，因发作性喘息、胸闷10余年，伴心慌3年于入院。10余年前受凉后出现憋气，可自行缓解，上述症状反复发作，发作时可闻及哮鸣音，抗生素及对症治疗后可好转，缓解后如常人，伴喷嚏、流清水样涕；曾肌注或口服地塞米松5-10mg/d达3余年，初效可，后疗效渐不显；5年前出现腹水，经利尿剂（具体不详）治疗后略好转。

血常规：WBC3.15×/L↓、RBC4.8×/L、HBg/L、PLT×/L、L19.0%、N46.1%、Ec25.4%↑;

血浆皮质醇：40.3mmol/L↓

血气分析：呈Ⅰ型呼吸衰竭

胸部CT：纹理增重，见树枝发芽征

鼻窦CT：鼻窦炎

肺功能：混合性通气功能障碍，支气管舒张实验阳性

心脏超声：符合肺心病

腹部超声：肝静脉、下腔静脉扩张

考虑为布加综合征，建议行血管造影等检查，患者要求回当地检查治疗，回当地做CTA检查证实为布加综合征，患者于1年后因上消化道大出血死亡。

讨论分析：

布加综合征(Budd—Chiarisyndrome，BCS)，是由肝静脉和(或)下腔静脉阻塞性病变引起肝静脉回流障碍，而以肝细胞淤血坏死为病理基础的肝后型门脉高压征，可伴有下腔静脉高压征，其常见临床表现主要为腹胀、肝脾肿大、侧腹壁静脉曲张等[1]，目前尚未见哮喘合并BCS的报道。

1临床特点：

（1）壮年男性，经济状况较差，从事重体力劳动，3例患者均来自于经济欠发达地区，2例为农民，1例为货车司机。

（2）典型哮喘病史，3例患者哮喘病史分别为10-30余年，均有长期应用全身激素及非正规来源药物的历史，病情属于重度哮喘并有激素依赖；

（3）外周血嗜酸粒细胞增高，3例患者在长期应用全身激素的情况下，外周血嗜酸粒细胞分别为5.6%、5.7%、25.4%；

(4）BCS起病隐匿，症状不明显，参照Noone等[2]的BCS分型，即按起病急缓及临床表现分为3型：急性：发病时间在1个月内；亚急性：发病时间1～6个月；慢性：发病时间6个月。本文3例应属于慢性型，3例患者尽管都有肝脾肿大等相关症状，但都不清楚是何时发生的，患者无明显腹胀、腹痛、下肢浮肿等症状；

（5）查体有BCS相关体征：3例患者均有腹部膨隆，肝、脾肿大，腹壁浅静脉曲张，并有1例患者有下肢浅静脉曲张；

（6）血浆皮质醇均低于正常值；

（7）1例合并全组副鼻窦炎及脾血管瘤；

（8）彩色多普勒发现BCS相关表现。

2哮喘并发BCS的可能病因

（1）哮喘引发静脉血栓栓塞：最近来自荷兰的一项研究表明[3]，与类风湿关节炎等炎症性疾病一样，哮喘也与凝血酶激活和静脉血栓栓塞（VTEs）风险增加相关。他们在对名哮喘患者的调查中发现：重症哮喘患者出现肺栓塞的风险是普通人群的近9倍，轻中度哮喘患者的风险为普通人群的3.5倍。除了重症哮喘，口服皮质类固醇也是肺栓塞的一个危险因素。本文3例患者均有典型哮喘病史10-20年，且系重症哮喘患者，均有长期应用静脉、口服糖皮质激素及使用非正规来源药物的历史，且血浆皮质醇检测值均偏低，也提示患者曾使用了大量全身糖皮质激素，导致了肾上腺皮质功能减退，重症哮喘加之长期应用糖皮质激素，这无疑是形成血栓的重要原因，血栓的形成导致了肝静脉回流受阻，形成BCS。也因此推断患者可能同时存在慢性肺栓塞，如例3存在严重低氧血症，用哮喘无法解释。

（2）系统性疾病的表现：哮喘系免疫相关性疾病可发生于系统性疾病如变态反应性肉芽肿性血管炎，而BCS发病原因复杂，有报道可与骨髓增殖异常性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、嗜酸粒细胞增多症、过敏性血管炎，特发性坏死性肉芽肿性血管炎等多种系统性疾病并发[4-10]。本文3例患者均有哮喘，且均有嗜酸粒细胞增高，特别是例3嗜酸性粒细胞占25.4%，其白细胞偏低，住院期间检查白细胞总数最低为2×/L。该患者还伴有全组副鼻窦炎，推测该患者是否因变态反应性肉芽肿性血管炎诱发。

（3）先天遗传因素：目前认为:哮喘为多基因遗传病,而BCS的病因亦有先天遗传因素之说[4、5]。因此，哮喘、BCS是否为一种遗传性疾病的不同表现，二者并存还是另外一种新的名称的综合征值得我们深思，更有待于进一步研究证实。

（4）职业及生活习惯：有研究显示[1]：该病更好发于相对欠发达地区及低收入、重体力劳动人群，与王瑶等[11]报道，每天持续负重体力劳动超过8小时、早饭不重视、不吃或只吃稀饭、咸菜等，鱼类、豆类等摄入严重不足以及血清总胆固醇偏低是布加综合征的独立危险因素。本文3例患者2例为农民，1例为货车司机，存在上述职业及生活习惯的风险。

（5）其他：如肿瘤造成的肿瘤栓塞、脾血管瘤压迫导致肝静脉回流障碍，如例3彩色多普勒疑脾脏有血管瘤。

3BCS误诊原因：

（1）BCS起病隐匿，症状不明显，未引起患者注意；

（2）医生查体不仔细，临床思维狭窄，患者已经有腹部膨隆、肝、脾肿大，腹壁静脉曲张、甚至腹水等相关表现，但院外多次就诊，医生未发现，或虽然发现但以长期应用激素所致副作用或以心衰解释，未做进一步检查。

4启示：

（1）在临床工作中要注意查体，拓展临床思维，对于原发病不能解释的阳性体征应该予以深究，对于肝脾肿大、腹壁静脉曲张的患者应考虑合并BCS，而不应该仅以激素反应解释；

（2）推广哮喘规范化治疗，避免滥用全身激素；

（3）对于长期应用激素的重症哮喘患者应注意血栓形成的风险，根据国外建议对依赖强的松的哮喘患者进行栓塞预防。

（4）对于哮喘合并其他系统表现的患者要注意检查ANCA、抗心磷脂等相关免疫指标的检测以排除系统性疾病。

（5）从基因层面研究哮喘合并BCS的患者，期待有新的疾病名称解释本文3例患者的现象。

哮喘的基础上出现BCS致使患者临床表现复杂，且哮喘症状加重，需要及时诊断及治疗。因此，应提高临床医生对BCS的认识及临床思维能力，重视全身、系统查体。对于重症哮喘患者特别是长期应用激素治疗的哮喘患者，一旦出现肝脾肿大，腹壁静脉曲张等体征，应注意排除布加综合征，并注意是否存在肺栓塞，此外，哮喘并发BCS的病因及机制有待于进一步研究。

参考文献：略

魏春华教授

医院执行院长

医院呼吸疾病研究所所长

医院业务院长

主任医师

潍坊医学院研究生导师

山东省哮喘学组副组长

中国医师协会呼吸医师分会委员

中国戒烟联盟常务理事

中华医学会山东呼吸分会委员

山东呼吸医师分会常务委员