205例肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM
点击上方蓝字 摘要：目的：探讨肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床特点。
方法：回顾性分析从年6月至年12月5年半时间，手术治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎例，个乳房，重点分析GLM的临床特征和手术所见。
结果：临床表现极具多样性，肿块形态异形性和向心性，多发散在或伪足样延伸。肿块始发部位常与最终位置不同，病情进展有间歇性或阶段性，有较高的对侧发病倾向。个乳房的肿块是突发或突然增大，个伴有显著的疼痛，甚至以疼痛为首发症状。/例(68.78%)的肿块大于10cm，61/例(29.76%)伴有结节红斑或关节痛，39/例(19.02%)伴高泌乳素血症。例外院手术后不愈合或自行破溃，我们带伤口进行病灶清除加内部整形术。一期愈合率/个乳房(74.21%)，外形优良率66.06%。术后平均住院15.5天，随访12—78个月，中位随访33个月，总复发22/个乳房(9.95%)，通过手术方法的不断改进，年的复发率下降到1.51%。
讨论：我们认为GLM的性质属于自身免疫性疾病，乳汁淤积是发病的物质基础，外伤、妊娠、药流、某些药物等其他因素均属诱因。虽属复发性疾病，但通过不断地改进手术方法可有效降低复发率，我们主张及早手术，且术前不宜用皮质激素治疗。
关键词：肉芽肿性小叶性乳腺炎，肉芽肿性乳腺炎，浆细胞性乳腺炎，导管扩张症，下肢结节红斑
ClinicalanalysisofcasesofGranuloma-touslobularmastitis
Abstract:Aim:exploretheclinicalfeaturersofGranuloma-touslobularmastitis.Method:retrospectivelyanalyizedcasesofGLM(-),totallybreasts.Analysistheclinicalpresention,diagnositicfeaturerandoperationfindings,Result:clinicalmanifestationshowsmultiformaity.Thelumpsappearheteromorphism,centrality,multiplescatteredorpseudopodialextension.Theonsetpartmaynotbetheoriginalpart.Illcauseappearsintermittttenceorperiodicity.Itappearshighlyoppositesideinvasiontendency.Inthisresearch,therearebreastlumpssuddenlyonsetorquicklyenlarged.cases Keywords:Granuloma-touslobularmastitis;Granulomatousmastitis;plasmacellmastitis;ductectasia;erythemanodosa
肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)，从首次报道至今整整40年，以前认为发病率不高，缺乏深入研究，文献多是个案或小样本病例报告，临床与病理误诊误治率均很高。从年6月至年12月，手术治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM例，个乳腺，现就临床表现和诊断要点分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料：
均为女性，年龄:17-46岁，平均32.2岁。距末次妊娠1月—8年，平均3.2年。
无孕育史6例，妊娠期发病2例，哺乳期发病3例。单侧例，其中左侧例，右侧82例。左右侧差异有统计学意义(P0.05)。
双侧21/例(10.24%)，同时或先后发病(图1)，最长间隔22月。其中16例两侧均在本院手术，5例另一侧在外院手术，病理证实也是GLM。所以本院共做个乳房。
1.1.1病程：2天—2年，平均病程4.5月
1.1.2首发症状：无痛肿块18例，肿块伴疼痛例，全乳弥漫性肿硬疼痛，当时不能确定肿块部位者28例。疼痛为首发症状21例，一般先疼痛1-14天，最长的疼痛一个月以后才出现肿块。以VAS量表测定疼痛程度，剧痛(VAS7)29例(13.12%)，中度疼痛89例(43.41%)，微痛(VAS3)69个(31.22%)，无痛18例。
1.1.3肿块大小：肿块最大直径小于6cm仅有18个乳腺，7-9cm51个，10-19cm个，20-25cm7个。直径大于10cm，/个(68.78%)，最大直径平均11.5cm。
1.1.4肿块形态与发展方向：
向心性发展/个乳房(93.67%)，即无论肿块始发于中心区以外的何处，最后终会波及到乳晕下，导致乳晕皮肤首先红肿破溃。(图2)
对角线方向发展17个，(图3)即通过乳晕向对映的部位发展，常会形成尖端朝向乳晕的倒梨形。
(图4)伪足样延伸8个：肿块边缘条索样发硬或隆起，呈伪足样伸向胸骨旁或锁骨下。(图5)
1.1.5皮肤斑片状红肿：肿块伴皮肤红肿者/个乳房(90.05%)，皮色不变者仅22个。红肿均在肿块的范围以内，个乳房在肿块表面出现散在多处斑片状红肿。(图6)
1.2发病诱因：
1.2.1各种原因的哺乳障碍/例(78.05%)，乳头畸形36例，乳腺炎史17例，婴儿拒绝哺乳11例。完全没奶10例，但其中4例手术中仍可见乳汁溢出。
1.2.2外伤：明确的外伤后发病28个乳房(12.67%)。多是小孩撞碰疼痛后1-2天内发病。
1.2.3避孕药或其他药物：本组有服用避孕药史者54/例，停药均超过半年以上，难以肯定与发病相关。但有6例用绒毛膜促性腺激素促排卵，4例服达因35后一月内发病，1例女高中生服1次毓婷7天后发病，1例46岁妇女用尼尔雌醇丰乳一个月后发病，1例乙烯雌酚调经2月后发病，1例服息斯敏7片后突发，4例正在长期服用抗精神病或抑郁症药物，可统称为药源性肉芽肿。
1.2.4流产与妊娠：有药流或人流史者65例，均距发病至少2月以上，难以肯定是诱因。但其中1例怀孕后立即复发，1例妊娠6个月引产后发病，4例药流4天至半月后突发，可以认为与妊娠、药流有关。
1.3.伴发症：
1.3.1发热：发热22例：其中高烧(39℃以上)6例，低热(38℃以下)16例。
1.3.2乳头内陷：乳头内陷26个，乳头溢乳31个。
1.3.3淋巴结肿大：仅41/例(20%)的病例可以触及到腋淋巴结肿大。
1.3.4风湿样改变：下肢结节红斑38/例18.54%，多伴有膝踝关节红肿疼痛，(图7、图8)1例伴有难以忍受的牙痛和手指关节痛，1例伴风湿结节。但抗核抗体谱、风湿三项、补体、C-反应蛋白等检查，与无风湿样改变的肉芽肿病例组没有明显差异，即尚未发现具有统计学意义的血清学指标。
1.3.5多关节痛：仅有关节痛而无红斑者23例，其中5例游走性关节痛，9例全身固定性性关节痛，多累及膝关节和踝关节。肘关节和手指关节为主各1例，2例伴有明显的足跟痛。因关节痛不能正常行走，跛行，弯腰者5例。
结节红斑和单纯关节痛总共61/例，占29.76%。另有全身倦怠酸痛4例。1例患病期间反复不断的荨麻疹和口唇血管神经性水肿，1例下肢皮肤反复出现无痛性红肿，1例双手麻木，术后一月内这些症状全部消失。
1.3.6高泌乳素血症39/例占19.02%，最高超过正常值高限4倍，多为病情较重的患者，13例伴有结节红斑或关节痛。除1例催乳素瘤之外，一般于术后2周—2个月恢复正常，不需要任何治疗。
1.4手术所见
1.4.1手术方式：原有切开引流的伤口，手术切口随机设计，尽可能消除原刀疤。凡是没有皮肤红肿破溃者，无论肿块大小和位置，一般均采用乳晕旁弧形、月牙形、或梨形切口，切除所有病灶、脓腔与窦道，缺损部分用转移腺体脂肪瓣充填。腺体切除超过2个以上象限时，局部可能有塌陷，等待2年不复发后再考虑充填整形。
1.4.2病变范围：病变范围经常超出肿块，通过窦道向远处蔓延，或有远离肿块的孤立病灶。
1.4.3实性病变：(图9)为早期病变，病变局限于腺体内，切面灰白或污暗，质硬如石或质韧如橡皮，或见粟粒红色小点，或有灰白小粒如散沙样突起，少许脓液渗出或乳汁溢出，小脓泡样隆起或凹陷呈蜂窝状，而与周边正常腺体难以区分。本组患者就诊较晚，实性病变多与中晚期病变混合存在，有实性病变者仅21例，其中4例肉眼观察切面怀疑导管侵润癌，2例台上冰冻。
1.4.4暗红烂肉：中晚期出现典型肉芽肿病变，暗红烂肉或烂肉馅样，呈红豆稀粥样流动，或棉丝样粘稠呈半固体状态。
1.4.5窦道：是晚期病变的主要特征。窦道纵横交错，或直或弯，可分上下2-3层。窦道成为连接大小病灶、脓腔或皮肤破溃处的通道。一般窦道直径1—2厘米，有的灰白细小不易辨认，直径仅2毫米，有的直径可达4厘米。(图10)窦道内充满坏死组织，向内通到胸骨旁或胸骨前，向外通到腋前线或背阔肌边缘的内外侧，向上通到锁骨下或腋下，一例通向腹直肌前鞘。
1.4.6脓腔与脓液：最终会形成组织坏死的大小不等的脓腔，常与窦道并存，脓腔多发，常互不连接。常侵犯胸大肌筋膜，脓腔壁均为紫红色纤维化硬韧的坏死组织。脓液多为淡黄色米汤样或乳白色水样，血性与脓性混合。台上抽取脓液做PH值测定，在8.2-8.5之间，所以细菌很难生存。
1.4.7溢乳与导管扩张：切开腺体有明显溢乳者个，溢出液多为白色乳汁，或淡黄奶油样，或草绿色牙膏样。溢出量多少不等，溢乳的部位分布不均，有的仅是乳晕下集合导管扩张溢乳，有的仅是很小一块腺体切面溢乳，有的是弥漫性全乳溢乳，甚至周边脂肪也可见潺潺细流。双侧乳房溢乳情况并不对称，可以一侧溢乳，另一侧完全没有。哺乳期完全没奶的乳房也会有溢乳。
1.4.8出血：术中出血在毫升左右者12例，出血以上者9例，9例中6例曾用皮质激素2周--5个月，一例曾连服激素5个月，虽然停药一个月以后手术，仍渗血不止。1例曾用激素而不告知病人，导致手术出血极难控制。这些病例均是长期激素治疗失败，处于病情反跳阶段，虽然已经停药，但长期使用皮质激素导致肾上腺功能低下不能短期内改善，导致毛细血管扩张，通透性增加，术中出血严重。所以肿块直径超过6cm，脓腔、窦道形成不宜皮质激素治疗。
1.4.9病理诊断：例均可见明确的肉芽肿性小叶性乳腺炎的病理表现。以乳腺终末导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎，小叶内见以中性粒细胞为主的混杂性炎细胞浸润，其中央常有小脓肿及脂质空泡形成，亦见多少不等的上皮样细胞及多核巨细胞。抗酸染色及PAS染色均未找到特殊病原体。
2.结果：
2.1治疗结果：例，个乳房全部手术治愈，其中22例手术2-3次。术后平均住院15.5天，伤口一期愈合/个(74.21%)。
2.2外形满意度评估：根据波士顿哈佛放射治疗联合中心(JCRT)，乳房术后外形评估标准。优秀42/个(19.00%)，良好/个(47.05%)，总优良率66.06%.一般51/个(23.07%)，差24/个(10.85%)。
2.3复发情况：总复发例数22/个，总复发率9.95%，复发后再次手术治愈。
2.3.1闪电般复发：住院期间术后闪电般复发6个。复发时间是术后1-13天。
2.3.2远期复发：出院后随访期间复发，分二种情况：局部病灶残留或播散13个，范围1-2cm，局麻小手术切除即可。全乳复发3个，需要再次住院全麻手术，最长的一例是术后5个月复发。
2.4近三年复发率比较：年手术37个，复发率21.62%。年手术72个，复发率13.89%。年手术66个，复发率1.51%。可见三年来复发率逐渐降低，与手术方法不断改进明显相关。
2.5随访：随访/例(95.61%)，9例失访。随访时间最短12月，最长78个月，中位随访时33.88月±17.22个月
3.讨论：
肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)，年Kessel最先报道并命名[1]，GLM的发病部位在腺小叶和末梢导管，病理形态学特征是小叶为中心的肉芽肿性炎和微脓肿形成，GLM的
名称是符合疾病命名原则的，我们建议统一使用肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)，不要用包括至少13种疾病的乳腺肉芽肿性炎的笼统名称。
我们认为GLM的性质属于自身免疫性疾病，乳汁淤积是发病的物质基础，外伤、妊娠、药流、药物等其他因素均属诱因。
各种原因的哺乳障碍/例(78.04%)，乳汁淤积必然导致乳管扩张，管周炎在所难免，这也是GLM常合并导管扩张症的原因。本组左侧多于右侧(P0.05)，与Akcan等的报道类似[2、3、4]，我们推测可能与右手持抱哺乳习惯有关。至于是何种动因激发腺小叶爆发了如此严重而广泛的自身免疫性炎症反应，具体原因尚不清楚。可能与这段时期的母亲，泌乳功能尚处在旺盛时期或产后近期免疫功能最紊乱阶段，污染的饮食，诱发积存的乳汁变质、外溢，触发了乳房局部激烈的超敏反应，这可以解释吃螃蟹海鲜何以诱发。但这种推测不能解释文献中早已失去泌乳功能的83岁老妇[4]何以发生GLM。
/例(67.32%)是肿块突发或突然变大，在一夜之间肿块巨大或全乳肿大，只能用超敏反应来解释，显然不是任何细菌所能为，这就可以解释为什么细菌培养总是阴性和抗菌素或三联抗结核治疗无效。
GLM伴发结节红斑或关节痛比例高达61/例(29.76%),文献中亦有类似报道[3、6、7、8]，同期手术的导管扩张症/管周炎和乳腺瘘管共71例，无一例发生类似反应。这更加支持GLM的自身免疫学说，并提示可能是全身性反应。这些风湿症状通常于术后1—2周内消褪，并可作为手术成败的指标之一。泌乳素是自身免疫性疾病中起重要作用的细胞因子，本组伴高泌乳素血症仅占39/例(19.02%)，多为病情活动期。那些没有高泌乳素血症的病例，可能乳腺上皮细胞或T细胞自分泌或旁分泌的泌乳素，在GLM的局部炎症中起着重要作用。
GLM的早期诊断仍是个难题，经常误诊为乳癌或化脓性乳腺炎。在发病早期，尤其是仅有无痛性肿块时，首先怀疑乳癌是必然的，空芯针穿刺活检是必要的。本组在外院粗或细针穿刺97例，仅有19例确诊，穿刺诊断正确率仅有19.58%。肿块或区段切除手术29例共43次，仅有7例病理确诊，可以看出国内对GLM的病理诊断水平尚待提高。GLM的疼痛程度与发生率明显超过乳癌，经常以疼痛为首发症状，GLM常在几天内出现巨大肿块，而乳癌的肿块倍增时间平均天，增大的速度不能如此之快。当肿块较大时表现出明显的多形性和向心性，对角线发展或伪足样延伸。病情的发展并非进行性加重，常有一段时间的间歇或缓解，肿块始发部位与最终位置有变，随后出现多处斑片状皮肤红肿，这些都是重要的临床特征。当出现下肢结节红斑或关节肿痛时，即可以肯定GLM的诊断。到了多处破溃，彩超有多发液腔和窦道，已经到了后期阶段。此时唯一难以鉴别的就是导管扩张症/管周炎。我们的GLM中60/例(29.27%)合并导管扩张症。有4例GLM对侧发病，病理证实是导管扩张症，而非GLM。所以GLM与扩张症的关系还有待研究[9、10、11、12]。以往经过多次手术的病例，即使已经确诊GLM，我们再次手术仍会发现多处暗红的病灶残留，病理报告只是慢性化脓性肉芽肿性炎，已找不到GLM，说明典型GLM的病理改变并非随处可见。以往文献强调单侧发病[13、14]，本组病例中双侧发病22/例(10.73%)，所以应当 GLM的治疗目前有两种选择，及早手术和皮质激素。国外报道的肿块均小于10cm，平均4cm[5、15、16]、我们观察到的肿块平均11.5cm，大于10cm占到68.78%(/)，例有不愈合的伤口或窦道，说明我们的病例就诊过晚，用激素或加免疫抑制剂试验治疗均告失败，只能依靠彻底的病灶清除加整形术。文献报道术后复发率38%甚至达50%，说明复发仍是最大困惑，故称此为复发性疾病。我们比较近3年手术复发率显著地逐年减低，说明不断改进手术方法是至关重要的。皮肤红肿溃烂是导致术后局部复发的主要因素，也是外形损毁的重要原因之一，所以我们主张及早手术，术前不宜用激素治疗。
4.结论
本组报告GLM例例，个乳房的手术治疗结果，是迄今为止，国内外报道的最大样本。阐述了GLM临床表现和手术所见的多样性和复杂性，重点分析了GLM的发病因素，双侧倾向，风湿性改变，支持属于自身免疫性炎症的性质，及早的彻底的病灶清除术配合紫草阳和汤制剂“化岩颗粒”，是治疗的最佳选择。GLM发病率逐渐攀升，国内误诊误治率和复发率仍居高不下，理应引起乳腺专业和病理科医生高度 参考文献
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